Con Que Medicamentos No Se Puede Combinar La Aspirina?

– En ocasiones, un medicamento puede hacer que otro medicamento sea menos efectivo o la combinación puede aumentar el riesgo para el paciente. A esto se le llama interacción medicamentosa. Los medicamentos más comunes con los que puede interactuar la aspirina son:

Analgésicos antiinflamatorios, como diclofenaco, ibuprofeno, indometacina y naproxeno. Estos pueden aumentar el riesgo de hemorragia estomacal si se toman en combinación con aspirina.Metotrexato, utilizado en el tratamiento del cáncer y algunas enfermedades autoinmunes. La aspirina puede dificultar que el cuerpo elimine el metotrexato, lo que resulta en niveles altos y potencialmente peligrosos de este medicamento en el cuerpo.Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como citalopram, fluoxetina, paroxetina, venlafaxina y sertralina. Si se toman con aspirina, pueden aumentar el riesgo de hemorragia.Warfarina, un medicamento anticoagulante o un diluyente de la sangre, que evita que la sangre se coagule. Si se toma aspirina con warfarina, puede reducir los efectos anticoagulantes del fármaco y aumentar el riesgo de hemorragia. Sin embargo, en algunas situaciones un médico puede recetar aspirina junto con warfarina.

Estos no son los únicos medicamentos que no se pueden usar con aspirina. Cualquiera que esté tomando aspirina debe informar a su médico, debido a que hay otros medicamentos que también pueden interactuar.

¿Qué pasa si tomo ibuprofeno y aspirina juntas?

El ibuprofeno reduce los beneficios de la aspirina N N Actualizado a: Jueves, 27 Febrero, 2003 00:00:00 Los investigadores analizaron el historial médico de más de 7.000 personas con enfermedad cardiovascular que estaban tomando bajas dosis de aspirina o en combinación con ibuprofeno.

Los participantes fueron divididos en cuatro grupos en virtud del tipo de prescripción. El primer grupo correspondía a los que tomaban sólo aspirina; el segundo recibía aspirina más ibuprofeno; el tercero, aspirina y diclofenaco, mientras que el último grupo incluía a quienes tomaban aspirina junto con otro tipo de antiinflamatorio no esteroideo (AINE).Los resultados del análisis indicaron que las personas que tomaban aspirina e ibuprofeno tenían una posibilidad hasta dos veces mayor de morir durante el periodo de estudio en comparación con los pacientes que tomaban sólo aspirina o en combinación con otros AINE tradicionales.Según los autores, esto se debe a que el ibuprofeno bloquea los canales dentro de una proteína sobre la cual actúa la aspirina, por lo que se ven reducidos los beneficios de esta última sustancia.»Aunque la combinación de aspirina e ibuprofeno puede llegar a multiplicar el riesgo de mortalidad, la ingesta ocasional de ibuprofeno no causa problemas importantes.

Lo que hay que evitar es el consumo prolongado de esta combinación», señala Tom MacDonald, coordinador del trabajo. Evalúe sus síntomas y comparta el resultado con un especialista : El ibuprofeno reduce los beneficios de la aspirina

¿Qué medicamentos no se deben mezclar con anticoagulantes?

Interación con otros medicamentos Antibióticos : normalmente una fuente importante de producción de vitamina K es la flora bacteriana intestinal. Los antibióticos pueden producir cambios en esta flora bacteriana disminuyendo la producción, lo que conduciría a un desequilibrio entre los niveles del medicamento y los de vitamina K, potenciándose entonces el efecto anticoagulante del Sintrom.

Por lo tanto, si por algún motivo se le prescriben antibióticos durante varios días, se debe repetir el análisis cada 4 ó 5 días mientras los precise. Otros : hay muchos medicamentos que también interfieren con la anticoagulación, ya sea aumentándola o disminuyéndola. Los fármacos más importantes que aumentan el efecto anticoagulante y que deberá evitar, o en caso necesario tomar con mucha precaución son: esteroides anabolizantes, alcohol en grandes cantidades, alopurinol, la indometacina, la quinidina, la aspirina y las sulfamidas.

Y los fármacos que disminuyen el efecto anticoagulante son: la vitamina K, la rifampicina, los anticonceptivos orales y los barbitúricos. Si se le indica la toma de alguno de estos medicamentos, deberá informar a su médico para que reajuste la dosis de anticoagulación, según sea necesario. No debe tomar nunca Aspirina o derivados, antiinflamatorios (Butazolidina, etc.) o similares sin consultar con su médico. Si necesita analgésicos podrá tomar: Paracetamol (Gelocatil o Termalgín), Deprancol y sólo ocasionalmente Nolotil. Si necesita antiinflamatorios puede tomar: Ibuprofeno (Neobufren), Diclofenac (Voltarén), pero recuerde, debe comentarlo con su médico.

Si precisa antibióticos, los siguientes interfieren poco con el Sintrom: la Ampicilina, la Penicilina, la Amoxicilina y la Eritromicina. Los inductores del sueño como Valium, Dormodor, Lexatín, Rohypnol, Tranxilium, no producen cambios significativos en la Protrombina. En cualquier caso, es conveniente hacerse un control a los 3 ó 4 días de estar tomando cualquier medicación de forma continuada, para comprobar si ha alterado su protrombina.

En algunos laboratorios de coagulación, se recomienda a los pacientes que no tomen vegetales de hoja verde, por su alto contenido en vitamina K. Sin embargo, usted sólo debe evitar aquellos vegetales que tienen un contenido en vitamina K muy alto: coles de Bruselas, brócoli, col, nabos, grelos, espinacas, coliflor y aguacate.

• Si le gusta mucho alguno de estos vegetales, puede consumirlos con la precaución de tomar aproximadamente la misma cantidad todos los días.
• El contenido en vitamina K de esos vegetales se reflejará en el lNR cuando se realice el análisis, y por lo tanto su dosis de Sintrom tendrá en consideración la cantidad de vitamina K que ingiere.

Sólo sería peligroso si tomara grandes cantidades de estos vegetales de vez en cuando, porque eso sí que interferiría con su anticoagulación, que sería irregular. Es posible que le prohíban la ingesta de alcohol. Sin embargo, la ingesta moderada de alcohol (uno o dos vasos de vino al día, o equivalente en otras bebidas) no interferirá con su anticoagulación.

¿Qué es más fuerte la aspirina o el paracetamol?

¿Qué medicamento combate mejor la inflamación o fiebre? – Aunque los tres fármacos son muy similares, hay síntomas que determinan cuál es la mejor opción para tomar alguno de estos medicamentos. En caso de presentar dolor o fiebre sin inflamación, suele recomendarse el uso de paracetamol, ya que es considerado más seguro dado su umbral de toxicidad y que no afecta al estómago.

¿Qué pasa si tomo paracetamol y anticoagulantes?

POSIBLE POTENCIACION ENTRE EL PARACETAMOL Y LOS ANTICOAGULANTES ORALES Una asociación potencialmente peligrosa. París, Francia. La interacción entre antiinflamatorios no esteroideos y warfarina es conocida por los médicos; pero la existencia de interacción entre esta última droga y el paracetamol no. Fuente científica: 27(5):325-333 Autores: Conflicto de interés: tc5064 La anticoagulación es efectiva para el tratamiento y prevención del tromboembolismo. La mayor complicación es la ocurrencia de sangrado. Algunos factores de riesgo que predisponen a los pacientes a la hemorragia han sido identificados, como por ejemplo la intensidad del efecto anticoagulante, la duración del tratamiento y el uso concomitante de drogas que interfieran con la anticoagulación oral (ACO).

En particular, el riesgo de hemorragia intracraneana (la complicación más temida de la anticoagulación), aumenta drásticamente cuando el RIN ( Rango Normalizado Internacional) es mayor a cuatro.Los pacientes ancianos son más propensos a recibir anticoagulación oral concomitante al tratamiento analgésico.

De hecho, la incidencia de patologías que requieren ambos tratamientos aumenta con la edad. Las indicaciones de anticoagulación también aumentan con la edad (tromboembolismo, fibrilación auricular), lo mismo que las condiciones que provocan dolor (en ancianos las más frecuentes son cáncer y enfermedades reumáticas).

Por ello, la elección del analgésico es de vital importancia en esta población. La aspirina (ácido acetil salicílico) y los AINE (antiinflamatorios no esteroides) en general aumentan el riesgo de sangrado asociado a la anticoagulación oral, debido a que inhiben la función plaquetaria y pueden producir erosiones gástricas que aumentan el riesgo de sangrado gastrointestinal alto.Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) son una nueva alternativa terapéutica a los AINE en aquellos pacientes que tienen dolor debido principalmente a estados inflamatorios.

Los inhibidores de la COX-2 parecen ser una alternativa atractiva a la analgesia clásica, dado que inhiben selectivamente a la COX-2 con propiedades antiinflamatorias y analgésicas; ellos permiten que la actividad de la COX-1 permanezca intacta y no tienen efecto en la agregación plaquetaria y el tiempo de coagulación, comparado contra placebo y provocan menos gastropatía que los AINE.

1. Los investigadores además, no observaron diferencias significativas en el tiempo de protrombina de 24 voluntarios sanos con dosis estables de warfarina que recibieron celecoxib 200mg dos veces días o placebo por 7 días.
2. En un estudio transversal en 27 pacientes, se evaluó el efecto de tres dosajes de rofecoxib sobre el efecto anticoagulante de warfarina en monodosis, y se evidenció un aumento de un 8% en el RIN, pero sin implicancias clínicas.

Sin embargo, los inhibidores de la COX-2 no pueden ser recomendados como primer línea de tratamiento analgésico en los ancianos que reciben terapia de anticoagulación oral, dado que se han denunciado casos de sangrado y aumento del RIN en los pacientes que recibían ambas terapias concomitantemente.

La FDA (Food and Drug Administration – Administración de Drogas y Alimentos) ha requerido un cambio en el etiquetado del celecoxib y el rofecoxib, ahora deben incluir una advertencia respecto de su actividad anticoagulante, particularmente durante los primeros días luego de iniciado el tratamiento con celecoxib, en los pacientes que reciben warfarina.El paracetamol (acetaminofén) es actualmente el analgésico y antipirético de elección para los pacientes que reciben anticoagulación oral.En EE.UU., el paracetamol es la medicación más frecuentemente consumida.

Es ampliamente usado por los pacientes tanto en forma de prescripción médica, como de medicamento de venta libre, lo que da como resultado una frecuente co-prescripción de paracetamol y anticoagulantes orales.Algunos informes sugieren incluso, que escasas cantidades de paracetamol podrían potenciar el efecto anticoagulante de los ACO, por eso el aumento del riesgo de hemorragia en pacientes que reciben ambas drogas.

La ingestión de paracetamol podría ser desconocida y ser una causa común de alteración de la anticoagulación en pacientes que regularmente toman ACO.Los autores de este artículo buscaron en MEDLINE y EMBASE, a fin de hacer una revisión de la bibliografía existente sobre el tema. El objetivo principal de este estudio fue evaluar los datos a favor y en contra de la potenciación del efecto anticoagulante de los ACO con paracetamol.El problema de la posible interacción es importante en la practica clínica.

La respuesta a la pregunta de si el paracetamol potencia el efecto de los ACO, aún permanece sin respuesta. Si la respuesta es afirmativa, la segunda pregunta a plantearse sería la magnitud de esa interacción.Mientras se aguardan las respuestas, y dado que el paracetamol no inhibe la función plaquetaria ni provoca sangrado gastrointestinal, es mucho más seguro usarlo que una aspirina u otro AINE para los pacientes que toman warfarina.

De todos modos, se recomienda el estrecho control del efecto de los ACO cuando se toma paracetamol de forma concomitante. Los investigadores franceses recomiendan un monitoreo del RIN dos veces por semana durante el tratamiento. De todas maneras los autores afirman que, la respuesta a los anticoagulantes es individual y existe una ventana terapéutica relativamente estrecha.

Además existen muchas interacciones entre drogas con la terapia anticoagulante oral, y todas ellas pueden evitar, alterar o potenciar la actividad de los anticoagulantes orales.

¿Qué pasa si tomo ibuprofeno y anticoagulante?

Tomar anticoagulantes con ciertos analgésicos Podría aumentar el riesgo de hemorragia | 22 ABR 14 Las personas que usan warfarina deben evitar la aspirina, el ibuprofeno y otros AINE, halla un estudio. Las personas que toman anticoagulantes para prevenir coágulos en las piernas o en los pulmones podrían ponerse en riesgo de sangrado interno grave si también toman analgésicos comunes como la aspirina o el ibuprofeno, advierten unos investigadores.

• Esos analgésicos sin receta, conocidos como antiinflamatorios no esteroides (AINE), incluyen fármacos como Advil, Aleve, Bufferin, Excedrin, Motrin y Nuprin, además de aspirina.
• Los pacientes que usan anticoagulantes como warfarina, Eliquis, Xarelto o Pradaxa no deben tomarlos, apuntaron los investigadores.

«Si toma un AINE mientras toma un anticoagulante, su riesgo de una hemorragia importante se duplica respecto a lo que sería si no tomara un AINE», señaló el investigador líder, el Dr. Bruce Davidson. Davidson trabaja en la división de medicina pulmonar y de atención crítica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, en Seattle.

Una cuarta parte de esos sangrados importantes ocurren en un plazo de ocho días tras tomar un AINE, dijo Davidson. «No hay que tomarlos durante semanas o meses. Algunas hemorragias ocurren con una sola dosis», enfatizó. El riesgo de sangrado podría ser incluso mayor para las personas con una arritmia cardiaca, llamada fibrilación auricular, que toman un anticoagulante y usan un AINE, dijo Davidson.

«El mensaje para las personas es que si toma un anticoagulante, no tome un AINE, ni siquiera uno», señaló Davidson. «Si tiene dolor de cabeza o dolor muscular o de las articulaciones, tome un Tylenol genérico. No tome AINE para uso casual», añadió. El informe, que aparece en la edición en línea del 14 de abril de la revista JAMA Internal Medicine, apuntó que con frecuencia el sangrado es menor, pero que en algunos casos puede resultar letal.

• Se sabe que el uso de aspirina en algunos pacientes que reciben terapia anticoagulante duplica el riesgo de hemorragia, comentó el Dr.
• Gregg Fonarow, profesor asociado de cardiología en la Universidad de California, en Los Ángeles, y vocero de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association).

Pero no estaba claro si los AINE como Advil o Motrin están asociados con un mayor riesgo de sangrado en los pacientes que reciben terapia anticoagulante, dijo Fonarow. Algunos estudios han mostrado un aumento en el riesgo con fármacos como Coumadin (warfarina), Eliquis (apixaban), Xarelto (rivaporaxaban) o Pradaxa (dabigatran), pero otros no.

1. Los pacientes deben consultar con el médico antes de combinar esos fármacos, aconsejó.
2. Los AINE o la terapia con aspirina solo se deben usar con precaución, y solo si no hay un tratamiento alternativo igual de efectivo y seguro disponible.
3. El uso de Tylenol sería más aconsejable para las personas con dolor de cabeza o muscular mientras reciben terapia anticoagulante», dijo Fonarow.

Para el estudio, el equipo de Davidson analizó datos de los estudios mundiales de la trombosis venosa profunda y del embolismo pulmonar conocidos como EINSTEIN, en que participaron más de 8,000 pacientes. Los ensayos compararon dos anticoagulantes (Xarelto y warfarina) para ver cuál prevenía mejor los coágulos en las piernas y los pulmones.

1. Los fármacos que previenen la coagulación siempre conllevan un riesgo adicional de sangrado interno, que puede convertirse en grave y potencialmente letal, advierten los expertos.
2. El grupo de Davidson también observó si tomar AINE con esos anticoagulantes podría aumentar el riesgo de hemorragia.
3. Encontraron que así era.

Apuntó que, según el estudio, el riesgo absoluto de un episodio mayor de sangrado para un paciente que tomaba aspirina y un anticoagulante era casi el doble que el de un paciente que no tomaba aspirinas. Entre los pacientes que tomaban otro AINE además de un anticoagulante, el riesgo fue del triple en comparación con los que solo tomaban el anticoagulante, comentó Davidson.

1. Pero la asociación hallada en el estudio no prueba causalidad.
2. FUENTES: Bruce Davidson, M.D., M.P.H., division of pulmonary and critical care medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle; Gregg Fonarow, M.D., professor, cardiology, University of California, Los Angeles, and spokesman, American Heart Association; April 14, 2014, JAMA Internal Medicine.

: Tomar anticoagulantes con ciertos analgésicos

¿Qué antiinflamatorio puedo tomar con anticoagulante?

¿Qué debe hacer si tiene dolor? Si un paciente anticoagulado tiene dolor, puede tomar un analgésico tipo paracetamol o metamizol.

¿Qué pasa si me tomo 2 pastillas de aspirina?

¿Sabías que.? –

La baja dosis de aspirina (ácido acetilsalicílico) utilizada para el tratamiento de las personas con enfermedades del corazón es demasiado pequeña para causar intoxicación por aspirina (ácido acetilsalicílico), incluso cuando se toma durante mucho tiempo.

El aceite de gaulteria (salicilato de metilo) es un salicilato muy concentrado que forma parte de muchos productos comerciales, como los linimentos y las soluciones utilizadas en los vaporizadores calientes. Una cucharadita (5 mL) de aceite puro de gaulteria equivale a unos 7000 mg (22 comprimidos para adultos) de aspirina (ácido acetilsalicílico),

Náuseas y vómitos Respiración rápida o profunda Zumbido en los oídos Sudoración

Los síntomas de una intoxicación gradual por aspirina (ácido acetilsalicílico) aparecen en el transcurso de días o semanas. Los síntomas más frecuentes son

Somnolencia Confusión sutil Alucinaciones

Pueden presentarse aturdimiento, respiración rápida y sensación de ahogo, fiebre, deshidratación, hipotensión, niveles bajos de oxígeno en la sangre (hipoxia), formación de ácido láctico en la sangre (acidosis láctica), líquido en los pulmones (edema pulmonar), convulsiones e inflamación del cerebro.

1. Para medir la cantidad exacta de aspirina (ácido acetilsalicílico) en la sangre se toma una muestra de sangre.
2. La medición del pH de la sangre (cantidad de ácido en la sangre) y de los valores de anhídrido carbónico o bicarbonato en sangre también le sirven al médico para determinar la gravedad de la intoxicación.

Los análisis suelen repetirse varias veces durante el tratamiento para comprobar si la persona se recupera.

Carbón activado Bicarbonato de sodio con potasio administrado por vía intravenosa A veces, hemodiálisis

El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no se hace responsable del contenido de este recurso.

American Association of Poison Control Centers : (Asociación Estadounidense de Centros de Control de las Intoxicaciones): representa a los centros de intoxicaciones con sede en Estados Unidos que proporcionan servicios gratuitos y confidenciales (24 horas al día, 7 días a la semana) a través de la línea de ayuda para intoxicaciones (1-800-222-1222)

NOTA: Esta es la versión para el público general. MÉDICOS: VER VERSIÓN PROFESIONAL Copyright © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA y sus empresas asociadas. Todos los derechos reservados.

¿Qué es lo más parecido a la aspirina?

Este medicamento es similar a la aspirina y, por tanto, es nocivo a nivel gástrico y puede producir alteraciones de la mucosa en esa zona. Posee cualidades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias.

¿Cuánto tiempo debe pasar para tomar otra pastilla diferente?

En general, lo más correcto es cada 8 horas.

¿Qué pasa si tomo muchos medicamentos diferentes al mismo tiempo?

Si usted toma más de un medicamento, es importante tomarlos con cuidado y de manera segura. Algunos medicamentos pueden interactuar y causar efectos secundarios. También puede ser difícil llevar el control de cuándo y cómo tomar cada medicamento. Estos son consejos para ayudarlo a llevar el control de sus medicamentos y tomarlos de la manera indicada.

1. Puede tomar más de un medicamento para tratar una sola afección.
2. O puede tomar medicamentos diferentes para tratar más de un problema de salud.
3. Por ejemplo, puede tomar una estatina para disminuir el colesterol, y un beta bloqueador para controlar su presión arterial.
4. Los adultos mayores a menudo tienen más de una afección.

Así que son más propensos a tomar varios medicamentos. Cuantos más medicamentos tome, más cuidado debe tener al tomarlos. Existen varios riesgos relacionados con tomar múltiples medicamentos.

Será más propenso a sufrir efectos secundarios. Ya que la mayoría de los medicamentos tienen efectos secundarios, entre más medicamentos tome, más propenso será a sufrir efectos secundarios. Tomar ciertos medicamentos también puede incrementar el riesgo de caídas,Tiene un mayor riesgo de interacciones farmacológicas. Una interacción sucede cuando un medicamento afecta el funcionamiento de otro. Por ejemplo, tomados al mismo tiempo, un medicamento puede hacer más fuerte el efecto de otro medicamento. Los medicamentos también pueden interactuar con el alcohol e incluso con algunos alimentos. Algunas interacciones pueden ser graves, incluso potencialmente mortales.Puede ser difícil llevar un control de cuándo tomar cada medicamento. Incluso puede olvidar qué tomó a cierta hora.Puede tomar medicamento que no necesita. Esto puede ser más probable si usted ve a más de un proveedor de atención médica. Le pueden recetar diferentes medicamentos para el mismo problema.

Ciertas personas son más propensas a tener problemas por tomar múltiples medicamentos:

Las personas a las que les recetan 5 medicamentos o más. Cuantos más medicamentos tome, más alta será la probabilidad de interacciones o efectos secundarios. También puede ser difícil recordar todas las posibles interacciones farmacológicas. Las personas que toman medicamentos recetados por más de un proveedor. Un proveedor podría no saber que usted está tomando medicamentos recetados por otro proveedor. Adultos mayores. Conforme envejece, su cuerpo procesa los medicamentos de manera diferente. Por ejemplo, sus riñones pueden no funcionar tan bien como antes. Esto puede significar que más medicamento permanece en su cuerpo durante más tiempo. Esto puede llevar a niveles peligrosos de medicamento en su sistema. Personas en el hospital. Cuando esté en el hospital, probablemente verá nuevos proveedores que no están familiarizados con su historial médico. Sin este conocimiento, podrían recetarle medicamentos que pueden interactuar con otros que ya esté tomando.

Estas sugerencias pueden ayudarlo a tomar todos sus medicamentos de manera segura:

Lleve una lista de todos los medicamentos que toma. Su lista debe incluir todos los medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) y de receta. Los medicamentos OTC incluyen vitaminas, suplementos y productos herbales. Tenga una copia de la lista en su cartera o en casa.Revise su lista de medicamentos con sus proveedores y farmacéuticos. Hable sobre su lista con el proveedor cada vez que tenga una consulta. Pregunte a su proveedor si todavía necesita tomar todos los medicamentos en la lista. También pregunte si cualquiera de las dosis debe cambiar. Asegúrese de darle una copia de la lista a todos sus proveedores. Haga preguntas acerca de cualquier fármaco nuevo que le receten. Asegúrese de entender cómo debe tomarlos. También pregunte si un nuevo medicamento puede interactuar con cualquiera de los medicamentos o suplementos que ya esté tomando.Tome sus medicamentos exactamente como le diga su proveedor. Si tiene alguna pregunta sobre cómo o por qué debe tomar una medicamento, pregúntele a su proveedor. No se salte dosis, ni deje de tomar sus medicamentos.Si nota efectos secundarios, dígale a su proveedor, No deje de tomar sus medicamentos a menos que su proveedor se lo indique. Mantenga sus medicamentos organizadas, Existen muchas maneras para llevar el control de sus medicamentos. Un organizador de píldoras puede ayudar. Intente con uno o más métodos y vea qué funciona mejor para usted.Si tiene una estadía en el hospital, lleve su lista de medicamentos con usted. Hable con su proveedor médica acerca de la seguridad de medicamentos mientras está en el hospital.

Llame si tiene preguntas o si está confundido acerca de las instrucciones sobre su medicamento. Llame su tiene cualquier efecto secundario derivado este. No deje de tomar ningún medicamento a menos que su proveedor le indique que lo haga. Agency for Healthcare Research and Quality website.20 tips to help prevent medical errors: patient fact sheet.

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Healthy living: use medicines safely: take action. health.gov/myhealthfinder/healthy-living/safety/use-medicines-safely#take-action-tab, Updated July 20, 2022. Accessed August 11, 2022. Versión en inglés revisada por: Linda J. Vorvick, MD, Clinical Professor, Department of Family Medicine, UW Medicine, School of Medicine, University of Washington, Seattle, WA.