Con Que Medicamento Puedo Sustituir El Ibuprofeno?

Conclusión –

El dexketoprofeno, o Enantyum, tiene una mayor eficiencia con menor dosis y actúa mucho más rápidamente que el ibuprofeno, aunque su efecto dura unas dos horas y media menos. Por contra, el ibuprofeno tiene un rango de aplicaciones más amplio que Enantyum, que solo es activo frente a determinados dolores –recordemos que no sirve frente a la jaqueca, la resaca o la migraña–, y su efecto dura considerablemente más. En cuanto a su toxicidad, ambos son gastrolesivos y deben moderarse mucho, sobre todo en personas con úlceras, así como insuficiencias coronarias, renales o hepáticas. No obstante, el dexketoprofeno es más lesivo en el estómago que el ibuprofeno. Por lo tanto, el Enantyum solo puede sustituir al ibuprofeno en determinadas circunstancias,

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¿Que se puede sustituir por ibuprofeno?

Noticia Relacionada – Fue en 2019 cuando se dejó de vender en farmacias las versiones más fuertes de este medicamento, algo que ahora solo se puede dispensar con necesidad de receta, como también ocurre con el paracetemol de 1g. En el caso del ibuprofeno, la versión afectada fue la de 600 mg, que además es la más vendida del medicamento.

No obstante, existen otros medicamentos dentro de los antiinflamatorios que podemos utilizar y que también tienen los mismos efectos, que según Sacyl consisten en su labor antiinflamatoria, analgésica y antitérmica. El organismo también informa de que hay muchos medicamentos donde además del nombre de la marca aparecen los siguientes nombres, que los identifica como uno de estos medicamentos.

En este listado encontramos aceclofenaco; aspirina o ácido acetilsalicílico; celecoxib; dexibuprofeno; dexketoprofeno; diclofenaco; etoricoxib; ibuprofeno; indometacina; isonixina; ketoprofeno; ketorolaco; lornoxicam; ácido mefenámico, meloxicam; nabumetona; naproxeno; ácido niflúmico; parecoxib; piroxicam; sulindaco; tenoxicam; tolmetina.

¿Qué medicamento es igual que el ibuprofeno?

Medicamentos Actualizado a: Miércoles, 14 Diciembre, 2022 22:18:52 Naproxeno e ibuprofeno se encuentran entre los fármacos con propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. El naproxeno y el ibuprofeno son medicamentos muy conocidos para calmar el dolor de cabeza y migrañas, pero ¿en qué se diferencian? ¿cuándo es necesario tomar este tipo de fármacos? «Naproxeno e ibuprofeno son fármacos derivados del ácido propiónico con propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas,

• De acuerdo a su estructura química, pertenecen al grupo de arilpropiónicos», responde María Perelló, responsable del Centro de Información del Medicamento del Colegio de Farmacéuticos de Barcelona,
• Según los distintos expertos consultados por CuídatePlus, la composición del naproxeno y el ibuprofeno los incluye dentro del grupo de los AINE, antiinflamatorios no esteroideos, por tanto, comparten características y aplicaciones muy similares.

Entonces, ¿cuándo debemos tomar naproxeno y cuándo ibuprofeno? «Tanto ibuprofeno como naproxeno están indicados para el tratamiento del dolor leve o moderado como la crisis aguda de migraña, tratamiento sintomático de la fiebre, artritis, artrosis, espondilitis anquilosante o dismenorrea, entre otros», aclara Tamara Dorado, farmacéutica de Servicios Técnicos del Consejo General de Colegios de Farmacéuticos,

«La eficacia de los distintos AINE es similar, aunque se sabe que existe una respuesta individual variable. En función de la sintomatología, puede ser recomendable una pauta posológica más o menos intensa «, comenta Perelló. Sobre cuándo tomar estos medicamentos, Antonio Esteller Bovaira, farmacéutico del Centro de Información del Medicamento del Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Castellón (Icofcs), explica que «el ibuprofeno está indicado para tratar procesos que cursen con dolor leve o moderado y/o inflamación (cefalea, odontalgia, faringitis, otitis, lumbalgia )».

Asimismo, este experto suscribe que el ibuprofeno también es útil para tratar la fiebre y para aquellas enfermedades reumáticas agudas o crónicas como la artritis reumatoide o la artrosis, «El naproxeno está indicado igualmente en el tratamiento del dolor e inflamación leve o moderada, y además en casos de dolores intensos como las crisis agudas de migraña, dolor osteomuscular, cuadros agudos de gota y, al igual que el ibuprofeno, también es útil en el tratamiento de la fiebre», añade Esteller.

• En esta línea, desde el Muy Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia (Micof) apuntan que, pese a estar indicados para procesos dolorosos e inflamatorios, existen distintos estudios para determinar cuál sería más efectivo para distintos tipos de dolor y/o inflamación.
• Los resultados no son esclarecedores: ambos fármacos parecen igual de efectivos en la mayoría de los casos,

Por el momento, únicamente podemos afirmar con cierta seguridad que el naproxeno es más eficaz para combatir el dolor menstrual, aunque se comporta de manera más agresiva a nivel gastrointestinal», afirman desde esta organización colegial.

¿Qué es más fuerte el diclofenaco o el ibuprofeno?

Eficacia analgésica del diclofenaco sódico vs. ibuprofeno después de la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior incluido Vicenç Esteller Martínez (1), Jordi Paredes García (2), Eduard Valmaseda Castellón (3), Leonardo Berini Aytés (4), Cosme Gay-Escoda (5) (1) Odontólogo. Residente del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona (2) Médico-estomatólogo. Profesor del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona (3) Odontólogo. Profesor Asociado de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Profesor del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona (4) Profesor Titular de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Subdirector del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona (5) Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Cirujano Maxilofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona. España Correspondencia: Dr. Cosme Gay Escoda Centro Médico Teknon C/ Vilana 12 08022 Barcelona E-mail: [email protected] Recibido: 8-12-2003 Aceptado: 23-05-2004 Esteller-Martínez V, Paredes-García J, Valmaseda-Castellón E, Berini-Ay- tés L, Gay-Escoda C. Eficacia analgésica del diclofenaco sódico vs. ibu- profeno después de la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior in- cluido. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:444-53. © Medicina Oral S.L.C.I.F. B 96689336 – ISSN 1698-4447 RESUMEN – Objetivo : En este estudio evaluamos la eficacia analgésica del diclofenaco sódico en comparación con el ibuprofeno, después de la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior incluido. – Diseño de estudio : Los pacientes que participaron en el estudio fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos. Uno fue el grupo ibuprofeno y el otro el grupo diclofenaco. La intervención practicada fue la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior cuya dificultad fue determinada en función del grado de inclusión en todos los pacientes. Las variables registradas fueron la intensidad del dolor y la necesidad de medicación de rescate durante un periodo de una semana. Los registros se realizaron una vez al día a la misma hora y registrados en un cuaderno por parte del paciente. – Resultados : Un total de 81 pacientes (87.1%) fueron incluidos en el estudio. Los valores fueron similares en las primeras 48 horas postoperatorias, pero a partir del tercer día existió una tendencia del grupo diclofenaco a mostrar valores de dolor superiores, aunque sin llegar a existir diferencias estadísticamente significativas (p>0.05). Esta tendencia a presentar mayor dolor durante el periodo postoperatorio en el grupo diclofenaco también se vio reflejada en el requerimiento del analgésico de rescate y en el número de comprimidos empleados. – Conclusiones : No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la eficacia analgésica del diclofenaco sódico respecto al ibuprofeno, aunque sí pudo observarse una mayor tendencia hacia la necesidad de más medicación suplementaria durante los 2 primeros días del postoperatorio en el grupo diclofenaco pero sin adquirir significación estadística (p>0.05). Palabras clave : Diclofenaco sódico, ibuprofeno, analgésico-antiinflamatorio, extracción quirúrgica de terceros molares. INTRODUCCIÓN La frecuencia de la patología inducida por el tercer molar inferior incluido es muy elevada debido a unas condiciones embriológicas y anatómicas singulares. Esta patología produce una clínica específica que suele indicar su extracción (1-4). En el periodo postoperatorio normalmente aparecen dolor, trismo e inflamación como complicaciones más frecuentes (5,6). Por este motivo, el fármaco ideal a emplear después de la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior incluido debería aliviar el dolor, reducir la inflamación y el trismo, promover la curación y no tener efectos secundarios indeseables (7). Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) han demostrado ser efectivos para el tratamiento del dolor postoperatorio leve y moderado (8), y con frecuencia se emplean en combinación con opioides para el tratamiento del dolor más severo (9,10). La mayoría de los AINEs actúan primariamente inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, previniendo la síntesis local de prostaglandinas (11). La mayoría de AINEs empleados actualmente inhiben el efecto de las dos isoformas de la enzima, aunque el efecto sobre la COX-1 se considera como responsable de los efectos secundarios desagradables de este tipo de fármacos. Se ha llegado a pensar en que estos fármacos pueden incluso tener un efecto a nivel central, tal y como reflejan los trabajos de Jurna y Brune (12). Algunos de los requerimientos de un modelo de dolor adecuado para este tipo de ensayos clínicos incluyen que se consiga previamente un nivel de dolor base suficiente, un efecto placebo bajo, una población de estudio homogénea y una buena colaboración por parte del paciente. En este sentido, el modelo de dolor dental incorpora muchas de estas condiciones (13). Por este motivo, el dolor postextracción quirúrgica de los terceros molares inferiores incluidos ha sido ampliamente utilizado para la evaluación de la eficacia analgésica y antiinflamatoria de muchos fármacos. Una de las razones principales que explican este amplio uso del modelo de dolor dental es el desarrollo predecible de dolor e inflamación en un grupo de pacientes jóvenes, sin patología sistémica, en los que estaba indicada la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores incluidos (14). Se ha demostrado que la cirugía del tercer molar inferior incluido causa niveles de dolor más elevados que cualquier otro tipo de procedimiento quirúrgico bucal (7). La extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores causa un dolor postoperatorio con un pico de intensidad máxima después de las 6 horas (15) y un nivel de dolor que es suficientemente alto para distinguir una diferente eficacia entre analgésicos (13). El objetivo de estos ensayos clínicos es determinar la eficacia en el alivio del dolor, describir las características farmacocinéticas y farmacodinámicas y establecer la aparición de efectos secundarios debidos a la medicación (13). Las variables de eficacia a considerar en este sentido son la intensidad y alivio de dolor, la estimación del total de analgesia, el pico de analgesia y el inicio y la duración del efecto (16). Uno de los fármacos más frecuentemente empleados es el ibuprofeno, actualmente utilizado como control positivo en la mayor parte de este tipo de ensayos clínicos. Debido a la gran cantidad de analgésicos-antiinflamatorios disponibles en el mercado y las dudas razonables en cuanto a la elección de un grupo farmacológico concreto para ser administrado después de la extracción quirúrgica de los terceros molares, hemos iniciado una serie de estudios en los que queremos comparar la eficacia de diferentes principios activos respecto al ibuprofeno. El diclofenaco sódico es un AINE bien conocido que ha sido empleado durante muchos años en Reumatología, puesto que parece ofrecer una combinación de eficacia y buena tolerancia (17). Se ha observado que después de la extracción quirúrgica del tercer molar, el diclofenaco sódico se comporta como un fármaco efectivo en el control del dolor y la inflamación, además de tener buena tolerancia (17). Estudios a doble ciego frente a placebo han demostrado que el diclofenaco tiene un efecto analgésico dosis-dependiente (18) y se ha comprobado que su efecto se basa en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (19), aunque se admite la hipótesis de que éste no es el único mecanismo de acción ya que intervienen concentraciones elevadas de beta-endorfinas en el plasma (20). En este estudio evaluamos la eficacia analgésica del diclofenaco sódico en comparación con el ibuprofeno, después de la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior incluido, en nuestro Servicio de Cirugía Bucal en la Clínica Odontológica de la Universidad de Barcelona. PACIENTES Y MÉTODO Se elaboró un protocolo para efectuar un ensayo clínico en fase IV prospectivo controlado, randomizado y a doble ciego, en el que se hizo la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior incluido en cada paciente, y siempre bajo autorización y consentimiento informado del paciente. Todas las intervenciones quirúrgicas fueron efectuadas por tres cirujanos de igual experiencia durante el periodo de tiempo comprendido entre marzo de 2000 y abril de 2001, en el Máster de Cirugía e Implantología Bucal de la Universidad de Barcelona. Los controles postoperatorios fueron llevados a cabo por un examinador independiente. Todos los terceros molares inferiores fueron extraídos bajo anestesia local con articaína al 4% y 1:100.000 de adrenalina (Articaína-Inibsa®) y mediante una técnica estandarizada (21). El tiempo de intervención se registró desde la incisión de la mucosa hasta el último punto de sutura. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a uno de los dos grupos de estudio mediante una tabla de permutaciones aleatorias de 10 elementos. Los grupos de estudio en este caso fueron: 1) grupo control tratado con ibuprofeno, 2) grupo experimental tratado con diclofenaco sódico. Criterios de inclusión: · Edad: comprendida entre 18 y 40 años. · Grado de inclusión dentaria entre 5 y 7 según las escalas de Pell-Gregory y Winter ( figuras 1 y 2 ) (22). · Ausencia de patología sistémica. · Ausencia de clínica local con relación a la inclusión del tercer molar. · Capacidad intelectual para rellenar adecuadamente los cuestionarios. Criterios de exclusión: · Exceder de 45 minutos en el tiempo de intervención. · Incumplimiento de la prescripción de la medicación por parte del paciente. · No acudir a los controles postoperatorios. · Pacientes con patología sistémica. · Pacientes con discrasias sanguíneas o alteraciones de la hemostasia. · Mujeres embarazadas. · Pacientes consumidores de drogas de abuso. · Paciente que hubiese tomado algún fármaco en las 24 horas previas. Tratamiento : · Antibiótico: Amoxicilina 750 mg cada 8 horas durante 4 días. · Analgésico-antiinflamatorio: -Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas durante 4 días -Diclofenaco sódico 50mg cada 8 horas durante 4 días. · Analgésico de rescate: Paracetamol/Codeína 325/15 mg, 2 comprimidos cuando sea necesario. · Antiséptico: Clorhexidina 0.12% en colutorio 3 veces al día durante 7 días. El tratamiento con el antibiótico y el AINE que le correspondía a cada grupo se instauraba de manera profiláctica inmediatamente después de finalizada la intervención quirúrgica. Se instruyó a los pacientes para que realizaran la toma de la medicación con algo de comida o bebida, y no en ayunas. El analgésico de rescate debía ser ingerido sólo cuando el AINE prescrito no ofreciese un buen control del dolor durante las horas posteriores a su administración. Los pacientes recibieron los formularios que debían ser rellenados en los siguientes 7 días. Las variables de estudio registradas fueron: · La intensidad del dolor. Los pacientes debían consignar la intensidad del dolor experimentado mediante una escala analógica visual de 100 mm. Los extremos eran ‘ausencia de dolor’ y ‘máximo dolor imaginable’. La anotación debía hacerse por la tarde-noche durante los siguientes 7 días después de la intervención quirúrgica, entre las 9 y las 11 de la noche. · Necesidad de medicación de rescate. Cada día se le pidió al paciente que si había requerido la toma de medicación de rescate, anotara la cantidad de comprimidos. Se llevaron a cabo unos controles postoperatorios a las 48 horas y a los 7 días. Estos controles fueron efectuados por un examinador independiente y convenientemente calibrado que no estaba relacionado con el estudio. En el control a las 48 horas, además de constatar la normal evolución del postoperatorio o la presencia de algún tipo de complicación, se reforzaron las instrucciones en cuanto a la toma de medicación. El control a los 7 días se hizo con motivo de la retirada de los puntos de sutura y la entrega por parte del paciente de la documentación del estudio. Todos los datos recogidos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS-versión 10 para Windows (licencia UB). Se aplicaron las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk para determinar la normalidad en la distribución de las variables. Para la comparación de medias del dolor registrado se practicó la prueba de ANOVA de medidas repetidas y se fijó el nivel de significación en el 95%. RESULTADOS Se intervinieron un total de 93 pacientes, siendo excluidos 12 por alguno de los motivos anteriormente mencionados. Finalmente, un total de 81 pacientes (87.1%) fueron incluidos en el estudio. El rango de edad de los pacientes en los dos grupos de estudio osciló entre los 18 y los 35 años, con una edad media de 23.2 años (SD ± 3.9), situándose la distribución por sexos en un 58.4% de mujeres y un 41.6% de hombres. Entre ambos grupos la proporción de hombres y mujeres fue la misma. Las variables de edad, peso y tiempo de intervención quirúrgica fueron similares en los dos grupos. Asimismo también fueron similares las medias de dificultad quirúrgica de la extracción en ambos grupos de estudio, estableciéndose entre 5 y 7 en las escalas de Pell-Gregory y Winter. Respecto a la distribución de los pacientes válidos en función del fármaco administrado fue la siguiente: a 40 pacientes (49.4%) se les prescribió diclofenaco sódico, y a 41 pacientes (50.6%) ibuprofeno. Se calcularon para cada día y cada grupo las medias de percepción de dolor obtenidas a partir de las escalas analógicas visuales (EAV) de 100 mm. Así, para las dos primeras EAV correspondientes a las primeras 48 horas se obtuvieron medias similares en los dos grupos de estudio. Estas medias fueron de 41 y 37 mm el primer día, y de 26 y 27 mm el segundo día para diclofenaco e ibuprofeno respectivamente ( figura 3 ). Sin embargo, las pruebas de normalidad (test de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk) ya detectaron que existían irregularidades en cuanto a la normal distribución de esta variable en cada uno de los grupos y para cada día. Los valores son similares en las primeras 48 horas postoperatorias, pero a partir del tercer día existe una tendencia del grupo diclofenaco a mostrar valores de dolor superiores, aunque sin llegar a ser diferencias estadísticamente significativas (p>0.05), según los resultados del test de ANOVA para medidas repetidas. Esta tendencia a presentar mayor dolor durante el periodo postoperatorio en el grupo diclofenaco también se ve reflejada en el requerimiento del analgésico de rescate y en el número de comprimidos empleados. Así, sobre todo en las primeras 48 horas, la necesidad de medicación de rescate fue mayor para el grupo diclofenaco pero sin llegar a presentar diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo ibuprofeno. En el primer día del postoperatorio, hubo mayor número de pacientes que requirieron analgesia de rescate que los que no la necesitaron en el grupo diclofenaco. Sólo un paciente del grupo diclofenaco necesitó de 6 comprimidos al día durante los dos primeros días. El resto de los pacientes ingirieron de 2 a 4 comprimidos al día durante los 7 días que duró el estudio. Y aunque en el grupo diclofenaco se apreció una tendencia a un mayor requerimiento de medicación de rescate, no se pudieron demostrar diferencias estadísticamente significativas (p>0.05). DISCUSIÓN Uno de los problemas a los que nos enfrentamos a la hora de evaluar la eficacia analgésica y antiinflamatoria de un determinado fármaco es la posología con la que éste debe ser administrado. En este sentido es especialmente controvertido el hecho de iniciar la administración de forma preoperatoria. Existe una tendencia actual a empezar el tratamiento de forma más precoz que en el pasado, y esto es debido a que se ha demostrado que es posible prevenir el dolor postoperatorio casi por completo efectuando una premedicación analgésica (23). La administración profiláctica de analgésicos ha sido empleada en ensayos clínicos para evaluar el dolor postoperatorio, la inflamación y la apertura bucal (24-26). En nuestro caso, al tratarse de un estudio en el que se hicieron extracciones quirúrgicas que comportan un cierto grado de ostectomía debido al grado de inclusión, es presumible que ningún paciente tenga un postoperatorio sin dolor. De ahí que la administración de la medicación se hiciera en cierto modo de forma profiláctica, antes de la instauración del dolor, y sobre todo por motivos éticos. Otro factor importante a tener en cuenta es el periodo de evaluación. Con el desarrollo de los analgésicos de larga duración se han requerido periodos de observación largos en estudios de dosis únicas (27). La severidad del dolor después de la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores no parece estar relacionada con el tipo de incisión, la cantidad de ostectomía o el requerir odontosección, aunque hay trabajos que determinan que la sutura de la herida sí parece influir en la aparición del dolor (28), y se discute que el sexo del paciente es el único factor con tendencia a ser estadísticamente significativo (29). Esto está en concordancia con los resultados obtenidos por otros estudios que demostraron que las mujeres referían mayor dolor en las VAS después de la cirugía del tercer molar (30,31). No obstante, estos resultados difieren considerablemente de los obtenidos por Hansson y cols.(32). Vemos como la influencia del sexo del paciente en los niveles de dolor postoperatorio es controvertido pero parece lógico que el mayor nivel de ansiedad demostrado por las mujeres que se someten a la cirugía del tercer molar pueden tener alguna influencia en el curso postoperatorio (33). En nuestro caso, el 58.4% de los pacientes fueron mujeres y el 41.6% fueron hombres, el análisis estadístico no reveló diferencias intra e intergrupo significativas entre ambos sexos en cuanto a la consignación del dolor postoperatorio (p>0.05). Hay pocos estudios que hayan analizado y comparado la eficacia analgésica del diclofenaco sódico. El pico plasmático del diclofenaco se produce de 1.5 a 2 horas después de la administración oral (34,35). Se ha observado que después de la extracción quirúrgica del tercer molar incluido, el diclofenaco sódico se comporta como un fármaco efectivo en el control del dolor y la inflamación, además de tener buena tolerancia (17). El diclofenaco, además de inhibir la síntesis de prostaglandinas en los tejidos periféricos, interactúa con mecanismos de síntesis de óxido nítrico y opioides endógenos en el sistema nervioso central (36,37). Breivik y cols. demostraron que cuando se combinó el diclofenaco con el acetaminofeno (INN, paracetamol) con o sin codeína, se obtuvo un mejor y más prolongado control del dolor, así como menores efectos secundarios, respecto a la administración de diclofenaco sólo o de acetaminofeno con o sin codeína (38). Esto es sólo comprensible si se acepta que el diclofenaco y el paracetamol tienen diferentes mecanismos de acción en los terminales nociceptivos y a diversos niveles neuroanatómicos. El problema más importante de los AINEs empleados para el control del dolor postoperatorio es la disminución de la función renal y las posibles complicaciones de la hemostasia (39). Además, el diclofenaco, así como otros AINEs, inhibe la producción de TXA2, disminuye la adhesividad plaquetaria e incrementa el sangrado, como ya se ha mencionado en la introducción (40,41). En la actualidad, la mayor parte de los ensayos clínicos efectuados para comparar la eficacia analgésica de diferentes fármacos, emplean como fármaco de referencia el ibuprofeno por su capacidad analgésica y su buena tolerancia, además de estar casi exento de complicaciones o efectos secundarios cuando se emplean después de la cirugía del tercer molar (42-47). En nuestro estudio no se incluyó un grupo placebo porque, además de no cumplir con los criterios estrictamente éticos, ya ha sido comprobada con anterioridad la eficacia del diclofenaco (48) y del ibuprofeno (49,50) con respecto al placebo en un modelo de dolor dental. Las formulaciones galénicas solubles del ibuprofeno proporcionan una instauración de la analgesia de forma más rápida en comparación con las formulaciones sólidas (50). Se han desarrollado ensayos clínicos de dosis única que han permitido comprobar la eficacia analgésica del ibuprofeno. Se ha podido apreciar la pobre respuesta dosis-dependiente del ibuprofeno en el control del dolor dental empleando dosis únicas de 100, 200 y 400 mg (51), y 400,600 y 800 mg de ibuprofeno (52), es decir, que la respuesta no guarda relación con la dosis administrada. Diversos estudios han demostrado que el efecto analgésico del ibuprofeno no se incrementa con dosis por encima de los 400 mg, probablemente debido a un efecto techo de la analgesia (42,52). En otro trabajo de evaluación de la respuesta analgésica dosis-dependiente del ibuprofeno (53) se determinó que el uso del ibuprofeno a bajas dosis no fue suficiente para controlar el dolor postoperatorio, siendo preferible la dosis de 400 mg por la larga duración del periodo analgésico obtenido (49,54). Aún así, no se ha demostrado una relación significativa entre la eficacia analgésica del ibuprofeno y las variables farmacocinéticas del fármaco (absorción, distribución, metabolización y excreción) (54), pese a que otros trabajos han encontrado una correlación entre la intensidad del dolor y concentraciones plasmáticas de ibuprofeno después de dosis únicas de 400, 600 y 800 mg (52). Se ha comprobado además que el ibuprofeno se encuentra como una mezcla racémica de enantiómeros R(-) y S(+); se ha estimado que entre el 52 y 63% de las formas R(-) sufren una inversión estereoespecífica hacia la forma S(+) (55,56), creyéndose que la actividad antiinflamatoria y analgésica del ibuprofeno es un fenómeno exclusivo del enantiómero S(+) (57). En los trabajos de Nørholt (13) y Nørholt y cols. (58) se pretendía determinar si la eficacia analgésica del ibuprofeno podía ser evaluada mediante el estudio del trismo, la fuerza de la masticación y la algometría de presión. Estos trabajos concluían que estas medidas funcionales están relacionadas con la eficacia analgésica del ibuprofeno. Sin embargo, y como ya comenta Mehlish (59) en la discusión del artículo, se inicia el estudio con la hipótesis sesgada que es el dolor el que causa la impotencia funcional, cuando lo más lógico sería pensar que la impotencia funcional se produce como una respuesta fisiológica normal a un traumatismo (59). Por tanto se puede decir que 400 mg de ibuprofeno son suficientes para el control del dolor postoperatorio después de la cirugía del tercer molar incluido. Cuando se hicieron comparaciones estadísticas para determinar la eficacia analgésica entre dos fármacos, esta dosis resultó ser más eficaz que 150 mg de aceclofenaco en estudios de dosis única (60). En nuestro estudio no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la intensidad del dolor entre 50 mg de diclofenaco sódico y 600 mg de ibuprofeno, aunque el grupo diclofenaco presentó una mayor tendencia a tomar medicación suplementaria durante los 2 primeros días. Debido a la pobre relación dosis-respuesta para los AINEs, un aumento de la dosis por encima de la recomendada producirá poco incremento de la actividad analgésica, y sin embargo, elevará la incidencia de efectos secundarios adversos. Esta limitación de los analgésicos y las combinaciones disponibles generan un dilema terapéutico, pues deberemos administrar una dosis subóptima a fin de evitar los posibles efectos secundarios que puedan aparecer. Lo que se hace tradicionalmente para superar este tipo de limitaciones es combinar la dosis terapéutica de un AINE con una dosis mínima de opioide que proporciona una analgesia añadida pero sin un incremento en la incidencia de efectos secundarios. Sin embargo, no se han encontrado diferencias significativas cuando se añaden 15 mg de codeína a 200 mg de ibuprofeno (61), o al suplementar 20 mg de codeína a 300 mg de ibuprofeno (62). No obstante, cuando se añadieron 60 mg de codeína a 400 mg de ibuprofeno, aunque se constató un fracaso en el control del dolor con la dosis inicial, hubo una tendencia a obtener una mayor analgesia durante los 3 días posteriores, con un incremento modesto de los efectos secundarios (63). La combinación de 10 mg de oxicodona con 400 mg de ibuprofeno produjo una analgesia añadida pero únicamente en las etapas más tempranas del postoperatorio, cuando los enantiómeros R(-) están sufriendo la estereoconversión hacia los S(+); la diferencia no fue detectable después de las 3 primeras horas posteriores a la intervención quirúrgica (64). Debe remarcarse que este efecto analgésico añadido se obtuvo a expensas de un alto índice de efectos secundarios sobre el sistema nervioso central (somnolencia y vómitos). Para evitar esto, se propone la obtención de una analgesia preventiva en el modelo de cirugía del tercer molar incluido. Además, también se puede obtener un efecto añadido con el empleo de una anestésico local de larga duración como la etidocaína o la bupivacaína (65). Aunque este modelo de dolor dental es apropiado para ensayos clínicos como los referenciados, estos estudios no tienen en cuenta la gran variabilidad que existe entre los pacientes en cuanto a su respuesta al procedimiento quirúrgico, a los efectos analgésicos del fármaco y a su sensibilidad para los efectos secundarios. En la mayoría de los estudios, la vía de administración más común es la vía oral a dosis fijas y, por tanto, la dosis exacta en mg/kg varía en función del índice de masa corporal (IMC). También pueden contribuir diferencias farmacocinéticas en la variabilidad de la respuesta. CONCLUSIONES No se demostraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la eficacia analgésica del diclofenaco sódico respecto al ibuprofeno, aunque sí pudo observarse una mayor tendencia hacia la necesidad de más medicación suplementaria durante los 2 primeros días del postoperatorio en el grupo diclofenaco aunque sin adquirir significación estadística (p>0.05). BIBLIOGRAFÍA 1. Gay-Escoda C, Piñera M, Velasco V, Berini L. Cordales incluidos. Patología, clínica y tratamiento del tercer molar incluido. En: Gay-Escoda C, Berini Aytés L (eds.). Cirugía Bucal. Madrid: Ergon; 1999, p.369-401.2. Vericat A, Berini L, Gay-Escoda C. Criterios de extracción del tercer molar en relación con el apiñamiento incisivo mandibular. Arch Odontoestomatol 2000;16:22-8.3. Virgili AM, Berini L, Gay-Escoda C. Criterios de extracción de los terceros molares incluidos. Anales Odontoestomatol 1996;1:27-35.4. Ustrell JM, Gay-Escoda C. Revisión conceptual sobre el tercer molar. 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Madrid: Ergon; 1999, p.370-2.23. Berini Aytés L, Gay-Escoda C. Profilaxis y tratamiento del dolor postoperatorio. In: Berini Aytés L, Gay-Escoda C (eds.). Anestesia odontológica. Madrid: Avances medico-dentales; 1997, p.295-6.24. Amin MM, Laskin DM. Prophylactic use of indomethacin for prevention of postsurgical complications after removal of impacted third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;55:448-51.25. Gallardo F, Carstens M, Ayarza M. Analgesic and antiinflammatory effects of glucamethacin (a nonsteriodal antiinflammatory analgesic) after the removal of impacted third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;69:157-60.26. Troullos ES, Hargreaves KM, Butler D, Dionne RA. Comparison of nonsteroidal anti-inflammatory drugs, ibuprofen, flurbiprofen, with methylprednisolone and placebo for acute pain, swelling and trismus. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:945-52.27. Beaver WT, Forbes JA, Shackleford RW. A method for the 12-hour evaluation of analgesia afficacy in outpatients with postoperative oral surgery pain. Pharmacotherapy 1983;3:23-7.28. Van Gool AV, Ten Bosch JJ, Boering G. Clinical consequences of complaints and complications after removal of mandibular third molar. Int J Oral Surg 1977;6:29-37.29. Fisher SE, Frame JW, Rout PG, McEntegart DJ. Factors affecting the onset and severity of pain following the surgical removal of unilateral impacted mandibular third molar teeth. Br Dent J 1988;164:351-4.30. Seymour RA, Blair GS, Wyatt FAR. Postoperative dental pain and analgesic efficacy- Part I. Br J Oral Surg 1983:21:290-7.31. Nørholt SE, Sindet-Pedersen S, Larsen U, Band U, Ingerslev J, Nielsen O, et al. Pain control after dental surgery: a double-blind, randomized trial of lornoxicam versus morphine. Pain 1996;67:335-43.32. McQuay HJ, Carroll D, Guest PG, Robson S, Wiffen PJ, Juniper RP. A multiple dose comparison of ibuprofen and dihydrocodeine after third molar surgery. 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¿Qué es mejor tomar ibuprofeno o diclofenaco?

Prescrire 1 de mayo de 2019 El diclofenac, un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), se usa habitualmente de forma rutinaria, a pesar del mayor riesgo de eventos adversos cardiovasculares, y no tiene ninguna ventaja sobre otros AINE como el ibuprofeno y el naproxeno.

1. La exposición a un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) aumenta el riesgo de eventos adversos cardiovasculares.
2. Entre los AINE, el diclofenac ha sido considerado durante muchos años como una buena opción y su uso se ha convertido en un hábito.
3. Los resultados de un gran estudio danés confirman una vez más los datos ya disponibles: diclofenac expone en los siguientes 30 días a más eventos cardiovasculares como ACV isquémicos, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, que ibuprofeno o naproxeno, sin mejor eficacia, o menos efectos adversos diferentes, incluido el sangrado gástrico.

Esta observación científica ampliamente compartida, por ejemplo por la Agencia Europea de Medicamentos, es seguida muy lentamente por un cambio en las prácticas. Así, en 2018, el seguro de salud francés reembolsó alrededor de 5.5 millones de cajas de diclofenac para uso oral.

La inercia de los tomadores de decisiones institucionales en la observación de que una droga común se ha vuelto más peligrosa que útil es un hábito que va en contra de la calidad de la atención. Los pacientes y profesionales que los cuidan pueden superar esta inercia sin esperar a las instituciones, cuestionando y suprimiendo el hábito de prescribir y tomar diclofenaco existen alternativas tan efectivas como menos riesgosas.

No hay tratamiento «de por vida»: las opciones terapéuticas deben revisarse de acuerdo con la evolución de los datos. el articulo «Diclofénac : risque cardiovasculaire plus grand qu’avec l’ibuprofène ou le naproxène» Rev Prescrire 2019 ; 39 (427) : 353.

¿Qué antiinflamatorio es mejor que el ibuprofeno?

Conclusión –

El dexketoprofeno, o Enantyum, tiene una mayor eficiencia con menor dosis y actúa mucho más rápidamente que el ibuprofeno, aunque su efecto dura unas dos horas y media menos. Por contra, el ibuprofeno tiene un rango de aplicaciones más amplio que Enantyum, que solo es activo frente a determinados dolores –recordemos que no sirve frente a la jaqueca, la resaca o la migraña–, y su efecto dura considerablemente más. En cuanto a su toxicidad, ambos son gastrolesivos y deben moderarse mucho, sobre todo en personas con úlceras, así como insuficiencias coronarias, renales o hepáticas. No obstante, el dexketoprofeno es más lesivo en el estómago que el ibuprofeno. Por lo tanto, el Enantyum solo puede sustituir al ibuprofeno en determinadas circunstancias,

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¿Qué es más fuerte el ibuprofeno o el metamizol?

Por otra parte, el metamizol ha sido motivo de con- troversias;7 un estudio comparativo multicéntrico mostró que el metamizol redujo significativamente la fiebre y este efecto fue más duradero que con el empleo de paraceta- mol e ibuprofeno.

¿Qué antiinflamatorio no hace daño en el estómago?

TYLENOL ® no irritará el estómago como puede ocurrir con el naproxeno sódico (Aleve ® ) o, incluso, el ibuprofeno (Advil ®, MOTRIN ® ).

¿Qué analgésico hace menos daño al estómago?

Paracetamol – El acetaminofén se suele recomendar como tratamiento de primera línea para el dolor leve a moderado. Se puede tomar para aliviar el dolor de cabeza, por lesiones cutáneas o por afecciones de los músculos y huesos. El acetaminofén a menudo se receta para ayudar a controlar la osteoartritis y el dolor de espalda.

• Nombre genérico (marca). Acetaminofén (Tylenol, otros).
• Cómo funciona. Se cree que el acetaminofén bloquea la producción de prostaglandinas en el sistema nervioso central. Estas son sustancias similares a las hormonas involucradas en el dolor y la inflamación. A diferencia de los antiinflamatorios no esteroides, el acetaminofén no combate la inflamación en el lugar de la lesión, solo ayuda con el dolor.
• Riesgos y beneficios. El acetaminofén, por lo general, se considera más seguro que otros analgésicos. No provoca efectos secundarios como dolor ni sangrado estomacal. Sin embargo, tomar más de la dosis recomendada o tomar acetaminofén con alcohol aumenta el riesgo para daño a los riñones e insuficiencia hepática con el tiempo.
• En resumen. El acetaminofén, por lo general, es una primera opción segura para varios tipos de dolor, como el dolor crónico. Pídele orientación al proveedor de atención médica sobre qué otros medicamentos debes evitar mientras estés tomando acetaminofén. El acetaminofén no es tan eficaz como los antiinflamatorios no esteroides para el tratamiento del dolor de rodilla y cadera relacionado con la osteoartritis.

¿Cuántos días es recomendable tomar antiinflamatorios?

Dosis del ibuprofeno – Tómalo de manera puntual; no es recomendable utilizar el ibuprofeno más de 4-5 días consecutivos sin supervisión médica o de tu farmacéutico. Respeta la dosis máxima de 600 mg cada 8 horas y toma solo lo que necesites para aliviar el dolor o la fiebre. Y recuerda ¡La eficacia del ibuprofeno 400mgrs es la misma que la de 600mgrs pero tiene muchos menos de efectos secundarios!

¿Qué desinflama más naproxeno o diclofenaco?

Objetivos: Comparar los tres agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINES) diclofenaco potásico, etodolaco y naproxeno sódico en relación con el dolor, inflamación y trismus tras la cirugía del tercer molar impactado. Diseño del estudio: el estudio fue aleatorizado y a doble ciego en el cual se incluyeron 42 individuos jóvenes sanos con terceros molares impactados con retención ósea.

• Los pacientes se asignaron al azar en 3 grupos (n: 14) a los que se les administró vía oral diclofenaco potásico, etodolaco y naproxeno sódico una hora antes de la operación.
• Los terceros mo – lares impactados se extrajeron quirúrgicamente bajo anestesia local.
• Se usaron escalas analógicas visuales (VAS) para evaluar el dolor a las 6 horas y 12 primeras horas y al primer, segundo, tercer, quinto y séptimo día después de la operación.

La inflamación fue evaluada usando ultrasonidos (US), y la apertura bucal (trismus) se midió con una tira reglada pre y postoperatoriamente en el segundo y séptimo día respectivamente. Resultados: Respecto al alivio del dolor, el diclofenaco potásico fue mejor que el naproxeno sódico y el naproxeno sódico fue mejor que el etodolaco, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

• Las medidas US mostraron que la inflamación al segundo día después de la operación fue significativamente menor con diclofenaco potásico com – parada con otros (p=0.027), mientras que el naproxeno sódico y el etodolaco actuaron de forma similar (p=0.747).
• No se apreciaron diferencias respecto al trismus en ninguno de los grupos.

Conclusiones: AINES (diclofenaco, naproxeno y etodolaco) tienen un efecto similar en cuanto al control del dolor y el trismus tras la extracción de los terceros molares, aunque el diclofenaco potásico supera a los otros en la reducción de la inflamación.

¿Qué es mejor la dipirona o el ibuprofeno?

https://doi.org/10.15446/rcciquifa.v43n1.45472 – http://dx.doi.org/10.15446/rcciquifa.v43n1.45472 Artículo de revisión Dipirona: ¿Beneficios subestimados o riesgos sobredimensionados? Revisión de la literatura Dipyrone: Benefits underestimated or oversized risks? Review of the literature.

• Tatiana Patricia Buitrago-González 1, Carlos Alberto Calderón-Ospina 2, Alvaro Vallejos-Narváez.3 1,2 Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud.
• Universidad del Rosario.
• Carrera 24 N° 63C – 69.
• Bogotá D.C.
• Correos electrónicos: [email protected].
• [email protected] 1 Facultad de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

Correo electrónico: [email protected] Recibido para evaluación: Diciembre 12 de 2013 Aceptado para publicación: Mayo 29 de 2014 RESUMEN Dipirona es un analgésico, antipirético, espasmolítico y antiinflamatorio de amplio uso en Colombia y Latinoamérica, proscrito por agencias regulatorias de referencia, por el riesgo de agranulocitosis y otras discrasias sanguíneas.

• Estos antecedentes han generado controversia e incluso aprensión dentro de los prescriptores, lo cual justifica esta revisión.
• Una vez revisada la literatura se encuentra que dipirona es eficaz como antipirético y para manejo del dolor agudo, crónico, postoperatorio, cólico renal y migraña.
• La prevalencia de agranulocitosis es de 0,03 al 0,5% en pacientes europeos y la incidencia de pacientes hispanos está alrededor de 0,38 casos por un millón de habitantes/año y aun menor en anemia aplásica.

El riesgo de lesión gástrica es menor que el de otros AINEs de uso habitual y es un medicamento relativamente seguro en el embarazo. Otros efectos adversos incluyen hipersensibilidad, anafilaxia, pénfigo e hipotensión arterial relacionada con la administración intravenosa rápida del medicamento.

Conclusiones: Dipirona conlleva un riesgo muy bajo de generar discrasias sanguíneas en población latinoamericana posiblemente por factores farmacogenéticos aún no identificados. Los principales factores de riesgo incluyen la duración del tratamiento, la dosis empleada y el uso concomitante de otros medicamentos que generen mielotoxicidad.

Palabras clave : Dipirona, Agranulocitosis, Anemia aplásica, Farmacovigilancia, Toxicidad por medicamentos, Resultados del tratamiento. SUMMARY Dipyrone is an analgesic, antipyretic, antispasmodic and anti-inflammatory widely used in Colombia and Latin America, outlawed by reference regulatory agencies due to the risk of agranulocytosis and other blood dyscrasias.

1. These facts have generated controversy and even apprehension within prescribers, which justifies this review.
2. After reviewing the literature is that dipyrone is effective as antipyretic and management of acute pain, chronic, postoperative, renal colic and migraine.
3. The prevalence of agranulocytosis is 0.03 to 0.5% in European patients and the incidence in Hispanic patients is about 0.38 cases per million inhabitants / year and even lower for aplastic anemia.

Gastric injury risk is lower than that of other commonly used NSAIDs and is a relatively safe drug during pregnancy. Other adverse effects include hypersensitivity, anaphylaxis, pemphigus and hypotension related to rapid intravenous administration of the drug.

• Conclusions: Dipyrone carries a very low risk of blood dyscrasias in Latin American population, possibly due to pharmacogenetic factors not yet identified.
• The main risk factors include duration of treatment, the dose used and the concomitant use of other drugs that produce myelotoxicity.
• Ey words: Dipyrone, Agranulocytosis, Aplastic anemia, Pharmacovigilance, Drug Toxicity, Treatment Outcome.

INTRODUCCIÓN La dipirona es una pirazolona también llamada metamizol, es un fármaco analgésico, antipirético, espasmolítico y con mínimo efecto antiinflamatorio, ampliamente utilizado, Las pirazolonas fueron descubiertas en 1884 por Ludwig Knorr, fueron introducidas en el mercado en el siglo XIX y ampliamente utilizadas hasta 1970, momento en el cual fueron relacionadas con algunas reacciones adversas como la agranulocitosis,

• Este medicamento fue fabricado por primera vez en Alemania en 1922 y la FDA (Food and Drug Administration), agencia regulatoria de medicamentos estadounidense prohibió su uso en 1977,
• Ha sido censurada en algunos países a causa de una posible asociación con agranulocitosis y anemia aplásica; pero aún así, se sigue utilizando en países como Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Italia, Países Bajos, Turquía, España, Suiza, Sudáfrica, Rusia, y en América Latina y, debido a que es eficaz, de bajo costo y puede ser administrada por varias vías,

En Israel la dipirona es de venta libre, se usa para adultos y está aprobada para niños mayores de tres meses de edad, En Brasil es el principal analgésico utilizado, con un 31,8% del mercado de los analgésicos, seguida por paracetamol (29,7%) y ácido acetilsalicílico (27,1%), se utiliza ampliamente y se considera segura,

• El hecho de que haya sido retirada de varios mercados, ha dificultado la ampliación del perfil de seguridad de este medicamento, especialmente en el embarazo; incluso al momento de su prohibición cuando se disponía de poca información para cuantificar el riesgo asociado a su uso,
• ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DE LA DIPIRONA La dipirona es un derivado de la aminopirina, también denominada noramidopirina, metamizol, metampirone; cuyo nombre químico es 1-fenil-2,3-dimetil-5-pirazolona-4-metilsulfonato,

Es un compuesto hidrofílico que en solución es rápidamente hidrolizado a sus metabolitos, Tiene un bajo peso molecular (351,3 daltons), La fracción activa 4-metil-amino-antipirina (MAA), tiene 85% de biodisponibilidad después de la administración oral en forma de tableta y alcanza su concentración máxima sérica (tmax) en 1,2 a 2 horas después de su administración,

La biodisponibilidad luego de administración intramuscular y rectal es de 87 y 54%, respectivamente, El efecto analgésico alcanza su pico entre 20 a 45 minutos después de la administración intravenosa, La unión a proteínas plasmáticas de los 4 metabolitos principales de la dipirona es menor al 60%,

El volumen aparente de distribución de MAA es de aproximadamente 1,15 L por kg de masa corporal. Al ser un compuesto hidrofílico no pasa barreras con facilidad y tiene poca acumulación en tejidos, La dipirona en su metabolismo genera cuatro metabolitos, dos activos y dos inactivos (ver tabla 1 y figura 1 ), La dipirona es un profármaco que se hidroliza rápidamente por un mecanismo no enzimático para formar 4-metilaminoantipirina (MAA) su principal metabolito activo. El MAA se metaboliza en el hígado por desmetilación y produce 4-aminoantipirina (AA); a su vez el MAA por oxidación genera 4-formolaminoantipirina (FAA); y finalmente la AA es acetilada por la N-acetil-transferasa para formar 4-acetilaminoantipirina (AAA),

El análisis de microsomas hepáticos de los pacientes tratados con dipirona ha mostrado inducción de las enzimas CYP2B6, CYP3A4 y de la bupropión hidroxilasa en comparación con sujetos no tratados con dipirona, Así, la dipirona favorece la hidroxilación hepática y eliminación del bupropión (que además es sustrato del CYP2D6) y de otros sustratos de esta isoenzima (CYP2B6) como ciclofosfamida, selegilina, propofol y efavirenz.

Así mismo, se ha demostrado que la co-administración de dipirona y ciclosporina trae como consecuencia una disminución en la concentración plasmática de este último fármaco por un efecto inductor del sistema CYP3A4, Para la eliminación de los metabolitos de dipirona es necesaria la transformación a glucurónidos, los cuales tienen depuración predominantemente renal, aproximadamente en un 60%,

Aproximadamente el 20% de dipirona es eliminado como MAA, en forma de glucurónido, La MAA tiene una semivida de eliminación (t1/2) de 2,6 a 3,5 horas a FAA, El mecanismo de acción de dipirona comprende un efecto a nivel periférico, reduciendo la actividad de nociceptores sensibles a la activación de dolor y centralmente al actuar sobre la sustancia gris periacueductal, activando las vías inhibitorias del dolor,

La acción central explicaría su efecto antiemético y de control de la fotofobia, Algunos estudios proponen que su acción periférica es el principal mecanismo analgésico, inhibiendo de manera reversible las dos isoformas de la ciclooxigenasa COX 1 y COX 2.

1. Se propone que la 4-metilaminoantipirina, su principal metabolito activo, inhibe ambas isoformas ; aunque también se ha visto que la dipirona puede inhibir la COX-3,
2. A nivel periférico ocasiona una desensibilización de las terminaciones del nervio trigémino estimuladas por la inflamación neurogénica, lo cual se relaciona con su acción antimigrañosa.

A su vez se ha sugerido que el efecto antinociceptivo periférico también se puede asociar con canales sensibles al ATP, canales de potasio y posiblemente estimulación de la vía L-arginina/NO/cGMP en las neuronas sensoriales, Los efectos centrales y periféricos se asocian, ya que el efecto periférico genera reducción aferente excitatoria al tallo cerebral, generando una acción central,

Aunque el mecanismo molecular analgésico y antipirético de la dipirona ha estado en debate por mucho tiempo, se cree que inhibe la ciclooxigenasa, bloqueando la síntesis de tromboxano en las plaquetas y de prostaglandinas E1 y E2, En cuanto a su efecto espasmolítico, se sabe que está relacionado con la formación de las amidas araquidonoles en otros tejidos, que estimulan los receptores canabinoides,

Dipirona puede afectar la permeabilidad de la membrana celular y de los canales iónicos; y a su vez podría reducir o inhibir la concentración de los aminoácidos excitatorios o N-metil-D-aspartato, mecanismo importante en la migraña con aura, debido a que en esta patología hay un estado de hiperexcitabilidad neuronal, con mayor concentración de aminoácidos excitatorios en LCR como glutamato y aspartato,

En Colombia el INVIMA tiene registro sanitario aprobado para las siguientes formas farmacéuticas: Dipirona sódica solución inyectable de 1 g/2ml y 2 g/5ml, dipirona magnésica solución inyectable de 2,5 g/5ml, dipirona tabletas de 500 y 324 mg, solución oral 50 mg/ml y jarabe 50 mg/ml, Para el manejo de la fiebre, la dosis eficaz por vía oral es de 0,5 a 1 g y se administra una dosis tres veces al día.

La dosis máxima diaria recomendada es de 3 a 4 gramos, Las dosis habituales por vía parenteral son de 0,5 a 1 g por vía intravenosa principalmente, pero también puede aplicarse por vía intramuscular o subcutánea, En pacientes con insuficiencia renal, menos del 8% de la dosis se elimina por vía renal, como el metabolito activo MAA (4-metilaminoantipirina); y su eliminación en pacientes con insuficiencia renal crónica no está alterada.

En los pacientes con falla renal aguda se ha evidenciado aumento de la vida media del MAA, que van desde 2,5 a más de 40 horas, lo que puede contribuir a reacciones adversas graves debido a la acumulación del fármaco. No hay mucha experiencia sobre cómo realizar el ajuste de dosis respectivo, debido a que no hay estudios formales en estos pacientes.

La recomendación general es no usar dosis altas y reducir la duración del tratamiento al mínimo posible, En los niños dipirona gotas orales (500 mg/mL) se usa a una dosis de 20 mg/Kg hasta 4 veces al día, siendo eficaz para el tratamiento de la fiebre,

• INDICACIONES Y EFICACIA DE LA DIPIRONA Hay diferentes indicaciones para el uso de dipirona y la eficacia varía de acuerdo a estas.
• Su baja toxicidad y su eficacia soportan su uso en la práctica clínica,
• Dipirona se utiliza ampliamente para el tratamiento del dolor agudo y crónico ; en Alemania es un fármaco ampliamente prescrito para estos dos tipos de dolor,

En el manejo del dolor agudo tiene varias indicaciones, así: En el dolor postoperatorio muchas publicaciones afirman que este medicamento es eficaz ; algunas revisiones Cochrane del equipo de McQuay confirman que incluso una sola dosis de dipirona es eficaz para este tipo de dolor,

En el manejo del dolor postoperatorio los analgésicos opioides son muy eficaces pero ocasionan efectos adversos como náuseas, vómito, retención urinaria, sedación, íleo paralítico y depresión respiratoria, Diferentes estudios han analizado que otros analgésicos podrían ser eficaces para esta indicación.

Se describe que la eficacia de lornoxicam IM 16 mg/día, diclofenaco 150 mg/día, ketoprofeno 200 mg/día y dipirona 3 g/día es muy similar para el dolor postoperatorio agudo; y la eficacia de una dosis única de dipirona es similar a la de los otros analgésicos para esta indicación,

• Recientemente se ha propuesto que dipirona es más eficaz que parecoxib o paracetamol parenteral en el tratamiento del dolor postoperatorio,
• Se plantea que dipirona 1 g IM tres veces al día es más eficaz que diclofenaco 75 mg dos veces al día, para esta indicación,
• Dipirona es ampliamente utilizada para proporcionar alivio del dolor postoperatorio por sí misma y en combinación con opioides en varios países,

Se ha demostrado la eficacia que tiene dipirona en el manejo del dolor visceral en pacientes en posoperatorio; siendo la combinación de dipirona con un opioide débil como tramadol más eficaz que el opioide como monoterapia, En el posoperatorio de histerectomía, al comparar dipirona con tramadol se ha visto que la eficacia es similar,

1. Parecoxib 40 mg c./12 horas, alivia el dolor de manera similar a la dipirona 4g c./24 horas durante las primeras 48 horas poshisterectomía,
2. Hay pacientes que no se someten a una septoplastia por el dolor que pueden experimentar al retirar el empaquetamiento nasal; se ha demostrado que la administración de dipirona antes de este procedimiento es eficaz y costo-efectiva, minimizando el riesgo de complicaciones hemorrágicas, gastrointestinales y el daño renal asociados con los AINES clásicos; por este motivo, dipirona es una buena alternativa para estos pacientes,

Dipirona 1 g IV tres veces al día ha demostrado ser tan eficaz como diclofenaco administrado por vía rectal 100 mg dos veces al día después de una cirugía menor (32). De esta manera es posible afirmar que en el contexto del dolor posoperatorio, dipirona es uno de los analgésicos no opiodes más eficaces comercializados hasta la fecha,

Dipirona es eficaz en el manejo del cólico renal, incluso con una sola dosis por su actividad espasmolítica, Por eso es uno de los analgésicos de primera elección en el tratamiento de los pacientes con esta patología, La eficacia analgésica de una única dosis IM de dexketoprofeno trometamol (25 y 50 mg), en comparación con dipirona (2 g) en dolor moderado a severo como lo es el de cólico renal, es similar para estos dos analgésicos; pero dexketoprofeno trometamol tiene mayor eficacia analgésica porque tiene un inicio más rápido de acción,

Se ha reportado que el manejo del dolor tipo cólico renal con una dosis IV única de dexketoprofeno 25 mg, dexketoprofeno 50 mg o dipirona 2 g, no ha mostrado diferencias significativas para el alivio de este tipo de dolor entre los tres medicamentos (35).

Para el manejo del cólico biliar, se ha reportado que dipirona es más eficaz que desketoprofeno trometamol, La migraña es una enfermedad muy frecuente que afecta al 6% de los varones y 15% de las mujeres. Dipirona intravenosa es segura y costo-efectiva para el alivio de la migraña asociada a otros síntomas y por esto es una buena alternativa para el tratamiento de la crisis migrañosa con y sin aura; los pacientes que reciben dipirona tienen una baja tasa de recurrencia y una reducción de la necesidad de medicación de rescate,

Dipirona también produce alivio de la fonofobia, fotofobia, náuseas y aura, En una revisión Cochrane de cefalea primaria aguda en adultos y niños, que fueron tratados con dipirona, se concluyó que esta alivia la cefalea tensional de tipo «contracción muscular».

Se concluyó que una dosis de 1 g VO de dipirona fue más eficaz que una dosis de 1 g de ácido acetil salicílico para la cefalea tensional, No hay información acerca de la efectividad de dipirona en los niños y faltan datos para llegar a conclusiones sobre que dosis es mejor (0,5 o 1 g) y cuándo usar VO vs IV,

En las odontalgias, dipirona también ha demostrado ser eficaz, En el manejo del dolor crónico, dipirona también ha demostrado eficacia. En el dolor ocasionado por el cáncer, en el cual el alivio de este es una piedra angular de su tratamiento, muchas veces paliativo, se documenta que dipirona puede ser eficaz para el control de este,

1. En pacientes que recibieron morfina y dipirona, dipirona mostró que mejora la eficacia de la morfina para el control analgésico, generando un efecto analgésico precoz y más duradero, incluso después de la suspensión de la dipirona,
2. Paracetamol comparado con dipirona mostró tener similar efecto analgésico,

Otras indicaciones para el uso de dipirona están dadas por su excelente efecto antipirético siendo eficaz incluso para el manejo de la fiebre refractaria, Comparando ibuprofeno, nimesulide y dipirona como antipiréticos, la disminución de la temperatura es mayor con dipirona que con ibuprofeno dos horas después de la administración de estos, aunque los tres antipiréticos fueron eficaces en la reducción de temperatura axilar en niños con estados febriles, EFECTOS ADVERSOS DE LA DIPIRONA La dipirona ha generado controversia en cuanto a su seguridad, en especial por no contar con la aprobación de la FDA. Antes de describir las reacciones adversas que puede generar este medicamento, se debe tener en cuenta que en una «reacción adversa probable» debe haber una relación temporal razonable entre la administración del medicamento y la aparición del evento adverso; y la reacción debe desaparecer después de suspender éste,

No hay consenso con respecto a si dipirona es un analgésico y antipirético lo suficientemente seguro y si la relación beneficio/riesgo está favor de emplearlo en la mayoría de pacientes. Entre los efectos adversos se describen: reacciones inmunes graves como anafilaxia, asma, enfermedad del suero, vasculitis por hipersensibilidad, alveolitis, neumonitis, hepatitis, o síndrome hemolítico urémico, cuatro veces más frecuentes que la agranulocitosis, el cual curiosamente ha sido uno de los efectos adversos más temidos de este medicamento,

Náuseas, vómito, irritación gástrica, xerostomía, astenia, exantemas e hipotensión están descritos entre los principales efectos adversos después de la administración intravenosa de dipirona, Hay otra literatura que ratifica su seguridad, su baja toxicidad, su eficacia y su buen perfil de tolerabilidad aguda, que apoya su uso en la práctica clínica,

Muchos autores aseguran que la dipirona es un potente analgésico que produce efectos adversos menores y que las RAM como hepatitis, agranulocitosis, anemia aplásica, anemia hemolítica, anafilaxia grave y el síndrome de Stevens – Johnson son raras, con tasas de incidencia entre 1 y 25 casos por cada millón de pacientes tratados al año con este medicamento,

Las discrasias sanguíneas son reacciones adversas descritas para dipirona, por las cuales y principalmente por la anemia aplásica, este medicamento no tiene aprobado su uso por la FDA. La incidencia de discrasias sanguíneas es de uno por cada 3000 usuarios,

1. Un estudio en Suecia describe que el porcentaje de discrasias sanguíneas es «alto» y concluye que dipirona no es segura; estos resultados no son concluyentes debido a que no hay datos sobre la dosis ni el tiempo de tratamiento relacionado con las reacciones adversas,
2. Dipirona no influye de manera significativa en la cascada de la coagulación y es bien tolerada por los pacientes,

La leucopenia se reporta también como un efecto adverso de dipirona, La agranulocitosis, el efecto adverso más grave y potencialmente fatal de dipirona, ha llevado a que este medicamento sea retirado en varios países, Aunque su frecuencia sigue siendo controvertida, hay artículos que concluyen que su incidencia es muy baja y que está sujeta a variabilidad geográfica,

ésta se explica en parte por los diferentes patrones de uso, en términos de dosis, duración y medicamentos concomitantes; además la agranulocitosis podría tener también una predisposición genética, es por eso que la agranulocitosis tiene diferentes causas, tanto farmacológicas como no farmacológicas.

El mecanismo de producción de la agranulocitosis por dipirona se ha analizado en varios estudios que han elucidado que este es probablemente de naturaleza inmunológica por lo que clásicamente ha sido clasificada como una RAM de tipo B o idiosincrática de acuerdo a la clasificación mecanística de las RAM propuesta por Rawlins y Thompson,

Varios estudios de larga data (1966), orientados a dilucidar la etiología de la agranulocitosis aguda por medicamentos, encontraron un total de 125 medicamentos probablemente relacionados con esta reacción adversa; y más del 50% de los casos son ocasionados por medicamentos comunes en la práctica clínica, tales como: clozapina, dapsona, dipirona, penicilina G, procainamida, rituximab, sulfasalazina, entre otros,

Dipirona y fenilbutazona se asocian como causa de agranulocitosis inducida por medicamentos, más frecuentemente, Andersohn and col. recomiendan el recuento de células sanguíneas de rutina, para los siguientes fármacos: carbimazol, clozapina, dapsona, dipirona, penicilina G (a dosis altas), procainamida, rituximab, sulfasalazina, y ticlopidina,

En el 2002, Backstrom señaló que la mayoría de los pacientes que desarrollaron agranulocitosis después del tratamiento con dipirona también habían sido tratados con otros medicamentos asociados con agranulocitosis, lo cual dificulta la cuantificación del riesgo asociado a la dipirona, En 1981, Oficina General de Sanidad Alemana calculó el riesgo de agranulocitosis por dipirona en un caso por cada 20.000 usuarios al año; y en 1986 el Estudio Internacional de Anemia Aplásica y Agranulocitosis (IAAAS) informó que la incidencia era de un caso entre 1.100.000 usuarios de dipirona por semana,

El riesgo de agranulocitosis se ha estimado cercano a 0,1% y el de la anemia aplásica es cercano a cero, Otros estudios han reportado una incidencia anual de agranulocitosis de 5,02 casos por año, donde 3,36 fueron casos que se presentaron en la comunidad; adicionalmente se sugiere que el riesgo aumenta con la duración del uso y que desaparece 10 días después de la última dosis de metimazol,

Es así que la agranulocitosis por dipirona es poco frecuente y los casos que se atribuyen pueden ser en parte debido al empleo de dosis altas durante largos períodos de tiempo, En Texas, un estudio intentó recopilar todas las exposiciones a dipirona entre los años 1998 a 2004; reportando que ningún paciente presentó agranulocitosis,

El estudio LATIN en América Latina, realizado entre el 2002 y el 2005 en siete instituciones hospitalarias en Brasil, dos en Argentina y una en México; concluyó que la tasa de incidencia de agranulocitosis es de 0,38 casos por un millón de habitantes/año, y no hay razón para que se tomen medidas de salud pública con respecto a la comercialización de la dipirona,

Se plantea que la proporción de casos fatales ha disminuido en las últimas décadas siendo del 0% al 23%, Hay reportes de caso de agranulocitosis en la literatura, de los cuales mencionamos algunos que son particularmente representativos desde el punto de vista clínico: A una paciente de 4 años de edad con neumonía, se prescribió dipirona IV, dosis no clara, tenía tratamiento concomitante con ceftriaxona y dicloxacilina; y posterior a esto presentó leucopenia y neutropenia; por lo cual se descontinuó la dipirona, normalizándose el recuento leucocitario.

Otra paciente de 51 años con fiebre y cefalea de larga data, presentó hipocelularidad en la médula ósea después de recibir dipirona; fue manejada inicialmente con ácido acetil salicílico y posteriormente con dipirona, teniendo un antecedente de alergia a este último medicamento el cual no fue reconocido oportunamente.

1. Se reporta un caso de leucopenia en una mujer de 68 años en España (2010), la cual resolvió sin complicaciones.
2. En Alemania se reportó un caso, en el cual no se pudo establecer si la agranulocitosis había sido generada por la dipirona, el diclofenaco o la combinación de los dos medicamentos: en Brasil (2011), una paciente de 34 años presentó agranulocitosis fatal cuando recibía ceftriaxona y dipirona concomitantemente,

En general se puede afirmar que no existe un consenso sobre el riesgo de agranulocitosis relacionada con dipirona, Las revisiones Cochrane del equipo McQuay confirman que una dosis de dipirona para el dolor posoperatorio y para el dolor del cólico renal, provoca pocas reacciones adversas,

Haciendo un paralelo entre dipirona y antinflamatorios no esteroideos, el riesgo de agranulocitosis asociado con el uso de dipirona debe ser comparado con reacciones adversas potencialmente mortales de estos últimos como son: sangrado gastrointestinal, hepatitis, discrasias sanguíneas, hipersensibilidad aguda o reacciones dermatológicas severas,

En cuanto al tratamiento de la agranulocitosis inducida por fármacos, los factores de crecimiento hematopoyéticos parecen lograr que la duración de esta reacción adversa sea más corta, reduciendo las infecciones y complicaciones fatales, La enterocolitis neutropénica es una complicación seria de la agranulocitosis.

Hay un reporte de caso (1999) de una paciente de 50 años, quien presentó un cuadro de 3 semanas de dolor abdominal, diarrea, úlceras en cavidad oral y lesión perianal dolorosa; la paciente había tomado dipirona 5 días previos al inicio del cuadro; el desenlace fue una hemicolectomía derecha con ileostomía y se planteó que la etiología fue la dipirona,

La anemia aplásica (AA) es una patología hematológica grave, caracterizada por una médula ósea hipoplásica o aplásica que genera una pancitopenia, Se ha reportado una incidencia en países de América Latina de 1,6 casos por millón de habitantes al año, la cual es baja; a su vez la incidencia más alta se reporta en los países asiáticos,

Un estudio realizado en Brasil, de 1999 al 2000, informó una incidencia de 2,4 casos por millón de habitantes al año, En cuanto a la etiología y factores de riesgo para desarrollar AA, se ha visto que la exposición frecuente a productos a base de benceno aumenta el riesgo; algunos medicamentos como dipirona y azitromicina, productos químicos y también factores ambientales pueden influir en su desarrollo,

Hay pocas asociaciones de AA con fármacos específicos y es probable que algunos de ellos fueran debidos al azar, Una reciente revisión muestra que la mayoría de los casos de anemia aplásica parece ser secundaria a la destrucción inmunológica de células hematopoyéticas y que la alta exposición a disolventes, pesticidas y benceno, puede influir en su aparición,

En 2004, en Turquía se reportó un caso de una niña de 13 años que desarrolló anemia aplásica severa después del tratamiento con dipirona (dosis no especificada); fue hospitalizada por infección urinaria que recibió manejo con amikacina y ciprofloxacina; y una semana después presentó fiebre y pancitopenia; el cuadro resolvió en 15 días y se cree que fue causado por una alta dosis de dipirona sódica,

Las Reacciones de Hipersensibilidad por dipirona pueden variar con un cuadro clínico desde eritema hasta broncoespasmo y angioedema, Se plantean como factores de riesgo de reacciones de hipersensibilidad severa a dipirona, antecedentes de alergias previas, intolerancia a ésta y a otros analgésicos no opioides, así mismo pacientes que presentan asma bronquial,

Tras la administración intradérmica de dipirona en pruebas de hipersensibilidad se ha documentado la aparición de lesiones en parches eritematosos en palmas, cara y pabellones auriculares, después de 20 minutos de su aplicación, La urticaria es otro efecto adverso reportado, En cuanto a la anafilaxia, para la mayoría de los analgésicos no opioides, la incidencia está entre 5 a 15 casos/100.000 pacientes expuestos ; amenazando la vida por compromiso circulatorio,

Se ha reportado una reacción anafiláctica grave sin síntomas cutáneos después de la infusión intravenosa de 1 g de dipirona, Las reacciones anafilácticas son producidas por medicamentos diferentes a dipirona como medios de contraste (71/100.000), antibióticos (penicilina parenteral 32/1.000.000), dextrano (36/100.000), estreptoquinasa (284/100.000),

1. Algunos medicamentos principalmente involucrados en la anafilaxia perioperatoria son los relajantes musculares (69,2% de los casos), látex (21,1%), antibióticos (8,0%) e hipnóticos (3,7%) ; siendo la incidencia de esta reacción adversa relativamente baja para dipirona (5/100.000),
2. El pénfigo es otra reacción adversa, aunque su rol causal no ha sido concluyente,

La pustulosis exantematosa generalizada aguda, que se manifiesta como una erupción difusa pruriginosa, con pústulas y eritema en el tronco, se ha asociado también con el uso de dipirona, Así mismo está descrita la erupción por medicamentos, manifestada por máculas violáceas eritematosas pruriginosas en la espalda y la prueba de parche posterior,

1. El uso de dipirona se ha asociado también con la presentación de necrólisis epidérmica tóxica en adultos mayores, con resolución favorable la mayoría de veces,
2. La fascitis necrotizante también ha sido reportada como posible reacción adversa de dipirona, ésta puede ser potencialmente mortal, requiere un diagnóstico precoz y el desbridamiento quirúrgico; se plantea que la neutropenia aumenta la susceptibilidad a la infección bacteriana y luego conduce a la fascitis necrotizante,

Existe un reporte de caso de una paciente de 37 años que presentó una úlcera en la mucosa del labio inferior asociada a la automedicación con dipirona para la fiebre y tos, la cual apareció 3 semanas después de la administración del medicamento; un año atrás había presentado leucopenia después del uso de dipirona,

También están asociadas al uso de dipirona reacciones adversas de tipo cardiovascular. De estas reacciones, la hipotensión arterial que puede ser grave, se ha informado en uno de cada 3.000 pacientes, Los pacientes pueden presentar colapso cardiovascular por edema generalizado y la hipotensión consecutiva luego de la administración IV de dipirona durante la anestesia.

La presión arterial sistólica puede disminuir hasta en 20 mmHg, esto puede ocurrir en minutos o hasta 6 horas después de la administración de dipirona, Son factores de riesgo para hipotensión por dipirona, una infusión intravenosa rápida y la administración en bolos, por lo cual deben evitarse,

En un estudio colombiano realizado en pacientes hospitalizados dirigido a indagar la presentación de reacciones adversas y sus factores predisponentes no se documentaron casos de hipotensión relacionados con administración rápida de dipirona por vía intravenosa, A diferencia del ácido acetil salicílico y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos, dipirona no presenta efectos adversos gastrointestinales significativos,

Dipirona está asociada con un bajo riesgo de hemorragia gastrointestinal y este riesgo es mucho más bajo del que se reporta por el uso de AINE, La toxicidad gastrointestinal de dipirona se ha visto que es baja incluso en pacientes suicidas que han ingerido cantidades mayores de 8 g de dipirona,

El tratamiento recomendado en caso de intoxicación con dipirona es la descontaminación gastrointestinal (si ha pasado menos de una hora desde la ingestión) y medidas de apoyo, Respecto a la sobredosificación con dipirona, la información sobre sus efectos es escasa, pero al parecer ésta se produce principalmente en casa al ser administrada por vía oral, más frecuentemente en mujeres y en un número considerable de intentos de suicidio, donde el principal síntoma es la toxicidad gastrointestinal leve,

Es importante resaltar que las manifestaciones clínicas tóxicas no son inmediatamente evidentes, por lo cual se justifica una observación por un período de 8 horas. Aunque el tratamiento debe incluir básicamente medidas para el control de los síntomas ; el uso de carbón activado se puede considerar si el paciente ingirió 5 g o más y si se presenta dentro de 1 hora después de la exposición,

Las pruebas hematológicas de rutina no parecen estar justificadas, pero se necesitan más estudios para corroborar esta recomendación, Al comparar dipirona con otros analgésicos y antipiréticos, el incremento en la mortalidad atribuida al ácido acetil salicílico y al diclofenaco está principalmente asociado a la hemorragia gastrointestinal,

La incidencia de hemorragia gastrointestinal es alrededor de 400 casos por millón de habitantes al año y que el 38% de estos casos son atribuibles a los AINE, Comparando la seguridad de dipirona con medicamentos con efecto antipirético como acetaminofén e ibuprofeno, se documenta que los tres son seguros sin diferencias estadísticamente significativas,

Un estudio colombiano dirigido a establecer el perfil de seguridad de dipirona y tramadol en pacientes hospitalizados de un hospital de referencia en Bogotá encontró que aproximadamente el 4% de un total de 2.547 pacientes presentó algún tipo de efecto adverso a este medicamento durante un periodo de seguimiento de 6 meses.

En este estudio la frecuencia de presentación de efectos adversos estuvo claramente relacionada con la dosis empleada siendo más numerosos cuando la dosis empleada fue de 10 g/día (69% de los casos). Por otra parte las reacciones adversas más frecuentes fueron las náuseas y el vómito, seguidas por las reacciones adversas dermatológicas. Para otros medicamentos se describen interacciones farmacológicas catalogadas como moderadas en MICROMEDEX, las cuales tienen una baja significancia clínica, tales como: Acenocumarol, Alprenolol, Amilorida, Amlodipino, Atenolol, Bisoprolol, Bumetanida, Candesartán, Captopril, Carvedilol, Clorpropamida, Chlortalidona, Desvenlafaxina, Diltiazem, Enalapril, Eprosartán, Esmolol, Flunarizina, Furosemida, Glimepiride, Glibenclamida, Hidroclorotiazida, Indapamida, Irbesartán, Labetalol, Levofloxacina, Carbonato de Litio, Losartán, Metoprolol, Nadolol, Nebivolol, Nicardipina, Nifedipina, Norfloxacina, Ofloxacina, Olmesartán, Pindolol, Propranolol, Quinapril, Ramipril, Sotalol, Espironolactona, Telmisartán, Timolol, Tolbutamida, Torasemida, Triamtereno, Valsartán, Verapamilo y Warfarina,

1. USO EN EMBARAZO Y LACTANCIA El uso de dipirona durante el embarazo no ha demostrado que la exposición del feto aumente el riesgo de anomalías congénitas y otros eventos adversos durante el embarazo,
2. Se han reportado algunos casos de oligohidramnios asociado a dipirona en embarazadas, pero por altas dosis durante el tercer trimestre ; el ultrasonido obstétrico en estos casos muestra que el líquido amniótico se normaliza gradualmente dentro de una semana sin ocasionar daños al feto,

Hay algunos reportes de asociación positiva de uso de dipirona y defectos diafragmáticos (OR 2,7), anomalías cardiovasculares (OR 1,3) y otras anomalías (OR 1,8), en comparación con la población control, Al comparar el uso de dipirona con acetaminofén durante el embarazo, se encontró que no hay diferencias significativas entre estos medicamentos en cuanto a la tasa de nacidos vivos, abortos espontáneos, edad gestacional al nacer, prematuridad, malformaciones, peso al nacer y sufrimiento fetal.

Se ha descrito una tasa mayor de cesárea entre las mujeres expuestas al dipirona, El uso de dipirona durante la lactancia, es una ventaja para las mujeres que necesitan estar alerta mientras amamantan, ya que los opiáceos pueden producir somnolencia; y por esto es más aceptable la dipirona que los opiáceos para el alivio del dolor; aunque todos los metabolitos de dipirona se excretan en la leche materna,

CONCLUSIONES El uso actual de dipirona en el mundo y fundamentado en su perfil de seguridad es muy diverso; ya que hay países como Estados Unidos donde prohíben su uso; y otros como Brasil donde su uso es amplio. La etiología de la agranulocitosis farmacológica está asociada en más del 50% a medicamentos comúnmente utilizados en la práctica clínica como: clozapina, dapsona, dipirona, penicilina G, entre otros.

• La incidencia de agranulocitosis sigue siendo controvertida; reportes recientes informan que su incidencia es muy baja y que está sujeta a variabilidad geográfica, patrones de uso, dosis, duración del tratamiento, medicamentos concomitantes y predisposición genética.
• El estudio LATIN informó que en América Latina la tasa de incidencia de agranulocitosis es extremadamente baja, lo cual sugiere una baja susceptibilidad para este efecto adverso para la población hispana, que no justifica la toma de medidas de salud pública con este medicamento por parte de las autoridades sanitarias.

De esta forma la incidencia de anemia aplásica en América Latina es baja siendo de 1,6 casos por millón de habitantes al año; estando además poco asociada a fármacos específicos siendo probable que algunos casos fueran debidos al azar. Una revisión reciente muestra que la mayoría de los casos de anemia aplásica parecen ser secundarios a la destrucción inmunológica de células hematopoyéticas y su etiología está dada principalmente por la exposición a sustancias diferentes a la dipirona como disolventes, pesticidas y benceno, que pueden favorecer su aparición.

Comparando dipirona con los antinflamatorios no esteroideos (AINE), la evidencia disponible sugiere que estos últimos pueden tener un riesgo más elevado de producir hemorragia gastrointestinal, una complicación de alta incidencia y morbimortalidad en la práctica clínica, en comparación con la baja incidencia de agranulocitosis de la dipirona.

Aunque las interacciones farmacológicas de dipirona son varias, muchas están reportadas por el simple hecho que dipirona es un AINE de baja potencia, principalmente las relacionadas con el riesgo de hemorragia, que como ya se mencionó previamente es muy bajo comparado con los otros AINE.

La literatura ha mostrado que la exposición del feto a la dipirona no aumenta el riesgo de anomalías congénitas y otros eventos adversos durante el embarazo, aunque se ha reportado oligohidramnios en el tercer trimestre, relacionado solamente con altas dosis de dipirona, siendo el desenlace la recuperación completa sin complicaciones en todos los casos reportados.

AGRADECIMIENTOS A Diana Carolina Maldonado Viasús por su apoyo en la búsqueda y análisis de información y a Daniel Ricardo Delgado por su apoyo para la elaboración de la Figura 1 FINANCIACIÓN No se requirió financiación para la realización del presente trabajo.

• El texto completo de los artículos que fueron consultados se obtuvo a través de las bases de datos a las que la Universidad del Rosario se encuentra suscrita.
• CONFLICTOS DE INTERESES Durante la elaboración del artículo uno de los autores trabajó como asesor de la Sala Especializada de Medicamentos del INVIMA y posteriormente como Asociado de Seguridad Clínica de Novartis de Colombia.

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¿Qué es más fuerte el diclofenaco o el ibuprofeno?

Eficacia analgésica del diclofenaco sódico vs. ibuprofeno después de la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior incluido Vicenç Esteller Martínez (1), Jordi Paredes García (2), Eduard Valmaseda Castellón (3), Leonardo Berini Aytés (4), Cosme Gay-Escoda (5) (1) Odontólogo. Residente del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona (2) Médico-estomatólogo. Profesor del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona (3) Odontólogo. Profesor Asociado de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Profesor del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona (4) Profesor Titular de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Subdirector del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona (5) Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Cirujano Maxilofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona. España Correspondencia: Dr. Cosme Gay Escoda Centro Médico Teknon C/ Vilana 12 08022 Barcelona E-mail: [email protected] Recibido: 8-12-2003 Aceptado: 23-05-2004 Esteller-Martínez V, Paredes-García J, Valmaseda-Castellón E, Berini-Ay- tés L, Gay-Escoda C. Eficacia analgésica del diclofenaco sódico vs. ibu- profeno después de la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior in- cluido. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:444-53. © Medicina Oral S.L.C.I.F. B 96689336 – ISSN 1698-4447 RESUMEN – Objetivo : En este estudio evaluamos la eficacia analgésica del diclofenaco sódico en comparación con el ibuprofeno, después de la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior incluido. – Diseño de estudio : Los pacientes que participaron en el estudio fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos. Uno fue el grupo ibuprofeno y el otro el grupo diclofenaco. La intervención practicada fue la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior cuya dificultad fue determinada en función del grado de inclusión en todos los pacientes. Las variables registradas fueron la intensidad del dolor y la necesidad de medicación de rescate durante un periodo de una semana. Los registros se realizaron una vez al día a la misma hora y registrados en un cuaderno por parte del paciente. – Resultados : Un total de 81 pacientes (87.1%) fueron incluidos en el estudio. Los valores fueron similares en las primeras 48 horas postoperatorias, pero a partir del tercer día existió una tendencia del grupo diclofenaco a mostrar valores de dolor superiores, aunque sin llegar a existir diferencias estadísticamente significativas (p>0.05). Esta tendencia a presentar mayor dolor durante el periodo postoperatorio en el grupo diclofenaco también se vio reflejada en el requerimiento del analgésico de rescate y en el número de comprimidos empleados. – Conclusiones : No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la eficacia analgésica del diclofenaco sódico respecto al ibuprofeno, aunque sí pudo observarse una mayor tendencia hacia la necesidad de más medicación suplementaria durante los 2 primeros días del postoperatorio en el grupo diclofenaco pero sin adquirir significación estadística (p>0.05). Palabras clave : Diclofenaco sódico, ibuprofeno, analgésico-antiinflamatorio, extracción quirúrgica de terceros molares. INTRODUCCIÓN La frecuencia de la patología inducida por el tercer molar inferior incluido es muy elevada debido a unas condiciones embriológicas y anatómicas singulares. Esta patología produce una clínica específica que suele indicar su extracción (1-4). En el periodo postoperatorio normalmente aparecen dolor, trismo e inflamación como complicaciones más frecuentes (5,6). Por este motivo, el fármaco ideal a emplear después de la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior incluido debería aliviar el dolor, reducir la inflamación y el trismo, promover la curación y no tener efectos secundarios indeseables (7). Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) han demostrado ser efectivos para el tratamiento del dolor postoperatorio leve y moderado (8), y con frecuencia se emplean en combinación con opioides para el tratamiento del dolor más severo (9,10). La mayoría de los AINEs actúan primariamente inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, previniendo la síntesis local de prostaglandinas (11). La mayoría de AINEs empleados actualmente inhiben el efecto de las dos isoformas de la enzima, aunque el efecto sobre la COX-1 se considera como responsable de los efectos secundarios desagradables de este tipo de fármacos. Se ha llegado a pensar en que estos fármacos pueden incluso tener un efecto a nivel central, tal y como reflejan los trabajos de Jurna y Brune (12). Algunos de los requerimientos de un modelo de dolor adecuado para este tipo de ensayos clínicos incluyen que se consiga previamente un nivel de dolor base suficiente, un efecto placebo bajo, una población de estudio homogénea y una buena colaboración por parte del paciente. En este sentido, el modelo de dolor dental incorpora muchas de estas condiciones (13). Por este motivo, el dolor postextracción quirúrgica de los terceros molares inferiores incluidos ha sido ampliamente utilizado para la evaluación de la eficacia analgésica y antiinflamatoria de muchos fármacos. Una de las razones principales que explican este amplio uso del modelo de dolor dental es el desarrollo predecible de dolor e inflamación en un grupo de pacientes jóvenes, sin patología sistémica, en los que estaba indicada la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores incluidos (14). Se ha demostrado que la cirugía del tercer molar inferior incluido causa niveles de dolor más elevados que cualquier otro tipo de procedimiento quirúrgico bucal (7). La extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores causa un dolor postoperatorio con un pico de intensidad máxima después de las 6 horas (15) y un nivel de dolor que es suficientemente alto para distinguir una diferente eficacia entre analgésicos (13). El objetivo de estos ensayos clínicos es determinar la eficacia en el alivio del dolor, describir las características farmacocinéticas y farmacodinámicas y establecer la aparición de efectos secundarios debidos a la medicación (13). Las variables de eficacia a considerar en este sentido son la intensidad y alivio de dolor, la estimación del total de analgesia, el pico de analgesia y el inicio y la duración del efecto (16). Uno de los fármacos más frecuentemente empleados es el ibuprofeno, actualmente utilizado como control positivo en la mayor parte de este tipo de ensayos clínicos. Debido a la gran cantidad de analgésicos-antiinflamatorios disponibles en el mercado y las dudas razonables en cuanto a la elección de un grupo farmacológico concreto para ser administrado después de la extracción quirúrgica de los terceros molares, hemos iniciado una serie de estudios en los que queremos comparar la eficacia de diferentes principios activos respecto al ibuprofeno. El diclofenaco sódico es un AINE bien conocido que ha sido empleado durante muchos años en Reumatología, puesto que parece ofrecer una combinación de eficacia y buena tolerancia (17). Se ha observado que después de la extracción quirúrgica del tercer molar, el diclofenaco sódico se comporta como un fármaco efectivo en el control del dolor y la inflamación, además de tener buena tolerancia (17). Estudios a doble ciego frente a placebo han demostrado que el diclofenaco tiene un efecto analgésico dosis-dependiente (18) y se ha comprobado que su efecto se basa en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (19), aunque se admite la hipótesis de que éste no es el único mecanismo de acción ya que intervienen concentraciones elevadas de beta-endorfinas en el plasma (20). En este estudio evaluamos la eficacia analgésica del diclofenaco sódico en comparación con el ibuprofeno, después de la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior incluido, en nuestro Servicio de Cirugía Bucal en la Clínica Odontológica de la Universidad de Barcelona. PACIENTES Y MÉTODO Se elaboró un protocolo para efectuar un ensayo clínico en fase IV prospectivo controlado, randomizado y a doble ciego, en el que se hizo la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior incluido en cada paciente, y siempre bajo autorización y consentimiento informado del paciente. Todas las intervenciones quirúrgicas fueron efectuadas por tres cirujanos de igual experiencia durante el periodo de tiempo comprendido entre marzo de 2000 y abril de 2001, en el Máster de Cirugía e Implantología Bucal de la Universidad de Barcelona. Los controles postoperatorios fueron llevados a cabo por un examinador independiente. Todos los terceros molares inferiores fueron extraídos bajo anestesia local con articaína al 4% y 1:100.000 de adrenalina (Articaína-Inibsa®) y mediante una técnica estandarizada (21). El tiempo de intervención se registró desde la incisión de la mucosa hasta el último punto de sutura. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a uno de los dos grupos de estudio mediante una tabla de permutaciones aleatorias de 10 elementos. Los grupos de estudio en este caso fueron: 1) grupo control tratado con ibuprofeno, 2) grupo experimental tratado con diclofenaco sódico. Criterios de inclusión: · Edad: comprendida entre 18 y 40 años. · Grado de inclusión dentaria entre 5 y 7 según las escalas de Pell-Gregory y Winter ( figuras 1 y 2 ) (22). · Ausencia de patología sistémica. · Ausencia de clínica local con relación a la inclusión del tercer molar. · Capacidad intelectual para rellenar adecuadamente los cuestionarios. Criterios de exclusión: · Exceder de 45 minutos en el tiempo de intervención. · Incumplimiento de la prescripción de la medicación por parte del paciente. · No acudir a los controles postoperatorios. · Pacientes con patología sistémica. · Pacientes con discrasias sanguíneas o alteraciones de la hemostasia. · Mujeres embarazadas. · Pacientes consumidores de drogas de abuso. · Paciente que hubiese tomado algún fármaco en las 24 horas previas. Tratamiento : · Antibiótico: Amoxicilina 750 mg cada 8 horas durante 4 días. · Analgésico-antiinflamatorio: -Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas durante 4 días -Diclofenaco sódico 50mg cada 8 horas durante 4 días. · Analgésico de rescate: Paracetamol/Codeína 325/15 mg, 2 comprimidos cuando sea necesario. · Antiséptico: Clorhexidina 0.12% en colutorio 3 veces al día durante 7 días. El tratamiento con el antibiótico y el AINE que le correspondía a cada grupo se instauraba de manera profiláctica inmediatamente después de finalizada la intervención quirúrgica. Se instruyó a los pacientes para que realizaran la toma de la medicación con algo de comida o bebida, y no en ayunas. El analgésico de rescate debía ser ingerido sólo cuando el AINE prescrito no ofreciese un buen control del dolor durante las horas posteriores a su administración. Los pacientes recibieron los formularios que debían ser rellenados en los siguientes 7 días. Las variables de estudio registradas fueron: · La intensidad del dolor. Los pacientes debían consignar la intensidad del dolor experimentado mediante una escala analógica visual de 100 mm. Los extremos eran ‘ausencia de dolor’ y ‘máximo dolor imaginable’. La anotación debía hacerse por la tarde-noche durante los siguientes 7 días después de la intervención quirúrgica, entre las 9 y las 11 de la noche. · Necesidad de medicación de rescate. Cada día se le pidió al paciente que si había requerido la toma de medicación de rescate, anotara la cantidad de comprimidos. Se llevaron a cabo unos controles postoperatorios a las 48 horas y a los 7 días. Estos controles fueron efectuados por un examinador independiente y convenientemente calibrado que no estaba relacionado con el estudio. En el control a las 48 horas, además de constatar la normal evolución del postoperatorio o la presencia de algún tipo de complicación, se reforzaron las instrucciones en cuanto a la toma de medicación. El control a los 7 días se hizo con motivo de la retirada de los puntos de sutura y la entrega por parte del paciente de la documentación del estudio. Todos los datos recogidos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS-versión 10 para Windows (licencia UB). Se aplicaron las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk para determinar la normalidad en la distribución de las variables. Para la comparación de medias del dolor registrado se practicó la prueba de ANOVA de medidas repetidas y se fijó el nivel de significación en el 95%. RESULTADOS Se intervinieron un total de 93 pacientes, siendo excluidos 12 por alguno de los motivos anteriormente mencionados. Finalmente, un total de 81 pacientes (87.1%) fueron incluidos en el estudio. El rango de edad de los pacientes en los dos grupos de estudio osciló entre los 18 y los 35 años, con una edad media de 23.2 años (SD ± 3.9), situándose la distribución por sexos en un 58.4% de mujeres y un 41.6% de hombres. Entre ambos grupos la proporción de hombres y mujeres fue la misma. Las variables de edad, peso y tiempo de intervención quirúrgica fueron similares en los dos grupos. Asimismo también fueron similares las medias de dificultad quirúrgica de la extracción en ambos grupos de estudio, estableciéndose entre 5 y 7 en las escalas de Pell-Gregory y Winter. Respecto a la distribución de los pacientes válidos en función del fármaco administrado fue la siguiente: a 40 pacientes (49.4%) se les prescribió diclofenaco sódico, y a 41 pacientes (50.6%) ibuprofeno. Se calcularon para cada día y cada grupo las medias de percepción de dolor obtenidas a partir de las escalas analógicas visuales (EAV) de 100 mm. Así, para las dos primeras EAV correspondientes a las primeras 48 horas se obtuvieron medias similares en los dos grupos de estudio. Estas medias fueron de 41 y 37 mm el primer día, y de 26 y 27 mm el segundo día para diclofenaco e ibuprofeno respectivamente ( figura 3 ). Sin embargo, las pruebas de normalidad (test de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk) ya detectaron que existían irregularidades en cuanto a la normal distribución de esta variable en cada uno de los grupos y para cada día. Los valores son similares en las primeras 48 horas postoperatorias, pero a partir del tercer día existe una tendencia del grupo diclofenaco a mostrar valores de dolor superiores, aunque sin llegar a ser diferencias estadísticamente significativas (p>0.05), según los resultados del test de ANOVA para medidas repetidas. Esta tendencia a presentar mayor dolor durante el periodo postoperatorio en el grupo diclofenaco también se ve reflejada en el requerimiento del analgésico de rescate y en el número de comprimidos empleados. Así, sobre todo en las primeras 48 horas, la necesidad de medicación de rescate fue mayor para el grupo diclofenaco pero sin llegar a presentar diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo ibuprofeno. En el primer día del postoperatorio, hubo mayor número de pacientes que requirieron analgesia de rescate que los que no la necesitaron en el grupo diclofenaco. Sólo un paciente del grupo diclofenaco necesitó de 6 comprimidos al día durante los dos primeros días. El resto de los pacientes ingirieron de 2 a 4 comprimidos al día durante los 7 días que duró el estudio. Y aunque en el grupo diclofenaco se apreció una tendencia a un mayor requerimiento de medicación de rescate, no se pudieron demostrar diferencias estadísticamente significativas (p>0.05). DISCUSIÓN Uno de los problemas a los que nos enfrentamos a la hora de evaluar la eficacia analgésica y antiinflamatoria de un determinado fármaco es la posología con la que éste debe ser administrado. En este sentido es especialmente controvertido el hecho de iniciar la administración de forma preoperatoria. Existe una tendencia actual a empezar el tratamiento de forma más precoz que en el pasado, y esto es debido a que se ha demostrado que es posible prevenir el dolor postoperatorio casi por completo efectuando una premedicación analgésica (23). La administración profiláctica de analgésicos ha sido empleada en ensayos clínicos para evaluar el dolor postoperatorio, la inflamación y la apertura bucal (24-26). En nuestro caso, al tratarse de un estudio en el que se hicieron extracciones quirúrgicas que comportan un cierto grado de ostectomía debido al grado de inclusión, es presumible que ningún paciente tenga un postoperatorio sin dolor. De ahí que la administración de la medicación se hiciera en cierto modo de forma profiláctica, antes de la instauración del dolor, y sobre todo por motivos éticos. Otro factor importante a tener en cuenta es el periodo de evaluación. Con el desarrollo de los analgésicos de larga duración se han requerido periodos de observación largos en estudios de dosis únicas (27). La severidad del dolor después de la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores no parece estar relacionada con el tipo de incisión, la cantidad de ostectomía o el requerir odontosección, aunque hay trabajos que determinan que la sutura de la herida sí parece influir en la aparición del dolor (28), y se discute que el sexo del paciente es el único factor con tendencia a ser estadísticamente significativo (29). Esto está en concordancia con los resultados obtenidos por otros estudios que demostraron que las mujeres referían mayor dolor en las VAS después de la cirugía del tercer molar (30,31). No obstante, estos resultados difieren considerablemente de los obtenidos por Hansson y cols.(32). Vemos como la influencia del sexo del paciente en los niveles de dolor postoperatorio es controvertido pero parece lógico que el mayor nivel de ansiedad demostrado por las mujeres que se someten a la cirugía del tercer molar pueden tener alguna influencia en el curso postoperatorio (33). En nuestro caso, el 58.4% de los pacientes fueron mujeres y el 41.6% fueron hombres, el análisis estadístico no reveló diferencias intra e intergrupo significativas entre ambos sexos en cuanto a la consignación del dolor postoperatorio (p>0.05). Hay pocos estudios que hayan analizado y comparado la eficacia analgésica del diclofenaco sódico. El pico plasmático del diclofenaco se produce de 1.5 a 2 horas después de la administración oral (34,35). Se ha observado que después de la extracción quirúrgica del tercer molar incluido, el diclofenaco sódico se comporta como un fármaco efectivo en el control del dolor y la inflamación, además de tener buena tolerancia (17). El diclofenaco, además de inhibir la síntesis de prostaglandinas en los tejidos periféricos, interactúa con mecanismos de síntesis de óxido nítrico y opioides endógenos en el sistema nervioso central (36,37). Breivik y cols. demostraron que cuando se combinó el diclofenaco con el acetaminofeno (INN, paracetamol) con o sin codeína, se obtuvo un mejor y más prolongado control del dolor, así como menores efectos secundarios, respecto a la administración de diclofenaco sólo o de acetaminofeno con o sin codeína (38). Esto es sólo comprensible si se acepta que el diclofenaco y el paracetamol tienen diferentes mecanismos de acción en los terminales nociceptivos y a diversos niveles neuroanatómicos. El problema más importante de los AINEs empleados para el control del dolor postoperatorio es la disminución de la función renal y las posibles complicaciones de la hemostasia (39). Además, el diclofenaco, así como otros AINEs, inhibe la producción de TXA2, disminuye la adhesividad plaquetaria e incrementa el sangrado, como ya se ha mencionado en la introducción (40,41). En la actualidad, la mayor parte de los ensayos clínicos efectuados para comparar la eficacia analgésica de diferentes fármacos, emplean como fármaco de referencia el ibuprofeno por su capacidad analgésica y su buena tolerancia, además de estar casi exento de complicaciones o efectos secundarios cuando se emplean después de la cirugía del tercer molar (42-47). En nuestro estudio no se incluyó un grupo placebo porque, además de no cumplir con los criterios estrictamente éticos, ya ha sido comprobada con anterioridad la eficacia del diclofenaco (48) y del ibuprofeno (49,50) con respecto al placebo en un modelo de dolor dental. Las formulaciones galénicas solubles del ibuprofeno proporcionan una instauración de la analgesia de forma más rápida en comparación con las formulaciones sólidas (50). Se han desarrollado ensayos clínicos de dosis única que han permitido comprobar la eficacia analgésica del ibuprofeno. Se ha podido apreciar la pobre respuesta dosis-dependiente del ibuprofeno en el control del dolor dental empleando dosis únicas de 100, 200 y 400 mg (51), y 400,600 y 800 mg de ibuprofeno (52), es decir, que la respuesta no guarda relación con la dosis administrada. Diversos estudios han demostrado que el efecto analgésico del ibuprofeno no se incrementa con dosis por encima de los 400 mg, probablemente debido a un efecto techo de la analgesia (42,52). En otro trabajo de evaluación de la respuesta analgésica dosis-dependiente del ibuprofeno (53) se determinó que el uso del ibuprofeno a bajas dosis no fue suficiente para controlar el dolor postoperatorio, siendo preferible la dosis de 400 mg por la larga duración del periodo analgésico obtenido (49,54). Aún así, no se ha demostrado una relación significativa entre la eficacia analgésica del ibuprofeno y las variables farmacocinéticas del fármaco (absorción, distribución, metabolización y excreción) (54), pese a que otros trabajos han encontrado una correlación entre la intensidad del dolor y concentraciones plasmáticas de ibuprofeno después de dosis únicas de 400, 600 y 800 mg (52). Se ha comprobado además que el ibuprofeno se encuentra como una mezcla racémica de enantiómeros R(-) y S(+); se ha estimado que entre el 52 y 63% de las formas R(-) sufren una inversión estereoespecífica hacia la forma S(+) (55,56), creyéndose que la actividad antiinflamatoria y analgésica del ibuprofeno es un fenómeno exclusivo del enantiómero S(+) (57). En los trabajos de Nørholt (13) y Nørholt y cols. (58) se pretendía determinar si la eficacia analgésica del ibuprofeno podía ser evaluada mediante el estudio del trismo, la fuerza de la masticación y la algometría de presión. Estos trabajos concluían que estas medidas funcionales están relacionadas con la eficacia analgésica del ibuprofeno. Sin embargo, y como ya comenta Mehlish (59) en la discusión del artículo, se inicia el estudio con la hipótesis sesgada que es el dolor el que causa la impotencia funcional, cuando lo más lógico sería pensar que la impotencia funcional se produce como una respuesta fisiológica normal a un traumatismo (59). Por tanto se puede decir que 400 mg de ibuprofeno son suficientes para el control del dolor postoperatorio después de la cirugía del tercer molar incluido. Cuando se hicieron comparaciones estadísticas para determinar la eficacia analgésica entre dos fármacos, esta dosis resultó ser más eficaz que 150 mg de aceclofenaco en estudios de dosis única (60). En nuestro estudio no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la intensidad del dolor entre 50 mg de diclofenaco sódico y 600 mg de ibuprofeno, aunque el grupo diclofenaco presentó una mayor tendencia a tomar medicación suplementaria durante los 2 primeros días. Debido a la pobre relación dosis-respuesta para los AINEs, un aumento de la dosis por encima de la recomendada producirá poco incremento de la actividad analgésica, y sin embargo, elevará la incidencia de efectos secundarios adversos. Esta limitación de los analgésicos y las combinaciones disponibles generan un dilema terapéutico, pues deberemos administrar una dosis subóptima a fin de evitar los posibles efectos secundarios que puedan aparecer. Lo que se hace tradicionalmente para superar este tipo de limitaciones es combinar la dosis terapéutica de un AINE con una dosis mínima de opioide que proporciona una analgesia añadida pero sin un incremento en la incidencia de efectos secundarios. Sin embargo, no se han encontrado diferencias significativas cuando se añaden 15 mg de codeína a 200 mg de ibuprofeno (61), o al suplementar 20 mg de codeína a 300 mg de ibuprofeno (62). No obstante, cuando se añadieron 60 mg de codeína a 400 mg de ibuprofeno, aunque se constató un fracaso en el control del dolor con la dosis inicial, hubo una tendencia a obtener una mayor analgesia durante los 3 días posteriores, con un incremento modesto de los efectos secundarios (63). La combinación de 10 mg de oxicodona con 400 mg de ibuprofeno produjo una analgesia añadida pero únicamente en las etapas más tempranas del postoperatorio, cuando los enantiómeros R(-) están sufriendo la estereoconversión hacia los S(+); la diferencia no fue detectable después de las 3 primeras horas posteriores a la intervención quirúrgica (64). Debe remarcarse que este efecto analgésico añadido se obtuvo a expensas de un alto índice de efectos secundarios sobre el sistema nervioso central (somnolencia y vómitos). Para evitar esto, se propone la obtención de una analgesia preventiva en el modelo de cirugía del tercer molar incluido. Además, también se puede obtener un efecto añadido con el empleo de una anestésico local de larga duración como la etidocaína o la bupivacaína (65). Aunque este modelo de dolor dental es apropiado para ensayos clínicos como los referenciados, estos estudios no tienen en cuenta la gran variabilidad que existe entre los pacientes en cuanto a su respuesta al procedimiento quirúrgico, a los efectos analgésicos del fármaco y a su sensibilidad para los efectos secundarios. En la mayoría de los estudios, la vía de administración más común es la vía oral a dosis fijas y, por tanto, la dosis exacta en mg/kg varía en función del índice de masa corporal (IMC). También pueden contribuir diferencias farmacocinéticas en la variabilidad de la respuesta. CONCLUSIONES No se demostraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la eficacia analgésica del diclofenaco sódico respecto al ibuprofeno, aunque sí pudo observarse una mayor tendencia hacia la necesidad de más medicación suplementaria durante los 2 primeros días del postoperatorio en el grupo diclofenaco aunque sin adquirir significación estadística (p>0.05). BIBLIOGRAFÍA 1. Gay-Escoda C, Piñera M, Velasco V, Berini L. Cordales incluidos. Patología, clínica y tratamiento del tercer molar incluido. En: Gay-Escoda C, Berini Aytés L (eds.). Cirugía Bucal. Madrid: Ergon; 1999, p.369-401.2. Vericat A, Berini L, Gay-Escoda C. Criterios de extracción del tercer molar en relación con el apiñamiento incisivo mandibular. Arch Odontoestomatol 2000;16:22-8.3. Virgili AM, Berini L, Gay-Escoda C. Criterios de extracción de los terceros molares incluidos. Anales Odontoestomatol 1996;1:27-35.4. Ustrell JM, Gay-Escoda C. Revisión conceptual sobre el tercer molar. 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